USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Paciente, sexo masculino, 57 anos de idade, possui antecedente de diabetes melito e gota. Comparece no pronto socorro com queixa de tosse produtiva com expectoração amarelada e febre aferida de 38,6 °C há 5 dias. Ao exame físico, apresentou PA de 132x84 mmHg, FC de 98 bpm, FR de 21 ipm, saturação de oxigênio 94% em ar ambiente; bom estado geral, corado, hidratado, eupneico; aparelho cardíaco sem alterações; murmúrios vesiculares presentes com estertores crepitantes na base esquerda; abdome e extremidades sem alterações relevantes.O paciente é medicado adequadamente, porém, após 3 dias do término do tratamento, retorna com febre persistente e o seguinte exame clínico: PA de 100x64 mmHg, FC de 121 bpm, FR de 25 ipm, saturação de oxigênio 93% em ar ambiente; regular estado geral, hipocorado, hidratado; aparelho cardíaco sem alterações; murmúrios vesiculares presentes com abolição da ausculta em base esquerda; abdome e extremidades sem alterações relevantes. Assinale a alternativa que apresenta o achado ultrassonográfico compatível com a complicação da paciente.
Pneumonia não resolvida + piora clínica + abolição ausculta → suspeitar derrame pleural complicado/empiema.
A persistência da febre e a piora do estado geral após o término do tratamento para pneumonia, com achados de abolição da ausculta em uma base pulmonar, sugerem uma complicação como derrame pleural complicado ou empiema. A ultrassonografia torácica é crucial para identificar e caracterizar o líquido pleural.
O derrame pleural complicado e o empiema são sérias complicações da pneumonia bacteriana, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes. A suspeita clínica surge quando há falha terapêutica, com persistência de febre e piora do quadro respiratório, ou quando o exame físico revela sinais de acúmulo de líquido pleural, como macicez à percussão e abolição do murmúrio vesicular. A fisiopatologia envolve a progressão da infecção pulmonar para o espaço pleural, resultando em um exsudato inflamatório que pode se tornar purulento (empiema). O diagnóstico precoce é crucial e frequentemente requer exames de imagem como a radiografia de tórax, tomografia computadorizada e, principalmente, a ultrassonografia torácica, que é excelente para caracterizar o líquido e guiar a drenagem. O tratamento do derrame pleural complicado e do empiema geralmente envolve antibioticoterapia sistêmica adequada e drenagem do líquido pleural, que pode ser por toracocentese de repetição, drenagem torácica com cateter ou, em casos mais complexos, videotoracoscopia ou toracotomia. A falha em tratar essas condições pode levar a sepse, fibrose pleural e comprometimento respiratório crônico.
Sinais de alerta incluem febre persistente, piora do estado geral, dor torácica pleurítica, dispneia progressiva e achados no exame físico como macicez e abolição do murmúrio vesicular.
A ultrassonografia permite identificar a presença de líquido pleural, estimar seu volume, caracterizar sua ecogenicidade (anecoico, septado, complexo) e guiar procedimentos como a toracocentese.
A diferenciação é feita pela análise do líquido pleural (critérios de Light, pH, glicose, LDH, celularidade) e por achados de imagem (septações, espessamento pleural) que sugerem complicação ou infecção.
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