MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 62 anos, tabagista (40 maços-ano), apresenta-se ao pronto-atendimento com queixa de dispneia progressiva aos esforços e tosse seca há 3 semanas. Relata também perda ponderal não quantificada e dor torácica vaga à esquerda, que piora com a inspiração profunda. Ao exame físico, apresenta-se taquipneico (FR 24 irpm), com expansibilidade reduzida e abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal no terço inferior do hemitórax esquerdo, onde também se observa macicez à percussão. Foi solicitada a radiografia de tórax em ortostatismo apresentada a seguir. Com base nos achados radiológicos e no quadro clínico, qual é a principal hipótese diagnóstica?
Macicez + FTV ↓ + MV ↓ → Derrame Pleural; se FTV ↑ → Pneumonia.
O diagnóstico de derrame pleural baseia-se na tríade semiológica de redução da expansibilidade, abolição do frêmito toracovocal e macicez à percussão, diferenciando-se das consolidações pelo comportamento do frêmito.
O derrame pleural é uma manifestação comum de diversas patologias sistêmicas ou pleuropulmonares. O quadro clínico de dispneia, tosse seca e dor pleurítica, somado ao tabagismo e perda ponderal, deve sempre levantar a suspeita de neoplasia em pacientes idosos. A semiologia é soberana: a presença de macicez e a redução do frêmito toracovocal direcionam o diagnóstico para a presença de líquido no espaço pleural, o que deve ser confirmado por métodos de imagem. Fisiopatologicamente, o acúmulo de líquido ocorre pelo desequilíbrio entre a produção e a reabsorção nos folhetos pleurais. Em pacientes tabagistas com sintomas constitucionais, o exsudato neoplásico é uma preocupação central. A compreensão dos sinais físicos e a correlação com a imagem radiológica são competências fundamentais para o residente de clínica médica e cirurgia torácica.
A principal diferença reside no frêmito toracovocal (FTV). No derrame pleural, o líquido atua como um isolante acústico, resultando em FTV abolido ou reduzido e murmúrio vesicular (MV) abolido. Já na pneumonia (consolidação), o parênquima densificado transmite melhor as vibrações, gerando FTV aumentado e, por vezes, sopro tubário. Ambos apresentam macicez à percussão, mas a dinâmica do FTV é o divisor de águas para o raciocínio clínico.
Na radiografia de tórax em ortostatismo, o achado clássico é a opacidade homogênea no terço inferior do hemitórax, que oblitera o seio costofrênico e o seio cardiofrênico. Observa-se a formação da parábola de Damoiseau (uma linha côncava superior voltada para o hilo). Em derrames volumosos, pode haver desvio do mediastino para o lado contralateral. Se houver dúvida sobre a fluidez do líquido, a incidência de Hauch (decúbito lateral com raios horizontais) pode ser solicitada.
A toracentese diagnóstica está indicada em quase todos os pacientes com derrame pleural novo, especialmente se a espessura do líquido na radiografia em decúbito lateral for maior que 10 mm. As exceções são casos onde a causa é claramente evidente, como na insuficiência cardíaca descompensada bilateral. O procedimento permite a análise do líquido pleural (Critérios de Light) para diferenciar exsudatos de transudatos, orientando a investigação etiológica subsequente.
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