SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Mulher, 40 anos de idade, procura pronto-atendimento queixando-se de dispneia, tosse com expectoração amarelada e febre, há 48 horas. Nega comorbidades ou tabagismo. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, com FR: 28irpm, PA: 120x70mmHg, FC: 90bpm, Temperatura axilar: 38,0°C, SatO₂: 94%. Ao exame torácico, macicez à percussão e murmúrios vesiculares abolidos nos dois terços inferiores de hemitórax direito, sem ruídos adventícios à ausculta. Radiografia de tórax evidenciou derrame pleural à direita. Com base nos dados do caso clínico, Pode-se afirmar que, em relação à propedêutica torácica,
Macicez + FTV reduzido + MV abolido = Derrame Pleural; Macicez + FTV aumentado = Consolidação.
A diferenciação entre derrame pleural e consolidação no exame físico baseia-se no frêmito toracovocal (FTV), que está reduzido no derrame e aumentado na consolidação.
O exame físico do tórax exige a integração de quatro etapas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. No derrame pleural, a tríade clássica é composta por macicez à percussão, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e, crucialmente, redução ou abolição do frêmito toracovocal (FTV). Este conhecimento é vital para o diagnóstico diferencial à beira do leito, especialmente quando exames de imagem não estão imediatamente disponíveis. Enquanto a macicez é comum tanto ao derrame quanto à pneumonia, a palpação do FTV é o 'divisor de águas': o líquido atua como um isolante acústico para as vibrações de baixa frequência da voz, enquanto o tecido pulmonar consolidado (pneumonia) atua como um condutor, aumentando a intensidade da vibração sentida pela mão do examinador.
A diferenciação semiológica entre o derrame pleural e a consolidação pulmonar (como na pneumonia) é um pilar do exame físico do tórax. No derrame pleural, o acúmulo de líquido no espaço entre as pleuras visceral e parietal cria uma barreira física que amortece as vibrações geradas pela laringe, resultando em um frêmito toracovocal (FTV) reduzido ou abolido. Em contraste, na pneumonia lobar, os alvéolos estão preenchidos por exsudato, tornando o parênquima mais denso e sólido. Como o som e as vibrações se propagam de forma mais eficiente através de meios sólidos do que através do ar ou de interfaces líquido-ar, o FTV apresenta-se aumentado na área da consolidação, desde que o brônquio fonte esteja pérvio.
A pectorilóquia afônica é a percepção nítida da voz sussurrada pelo examinador através do estetoscópio durante a ausculta pulmonar. Em condições normais, o pulmão filtra as frequências altas e o sussurro é ouvido apenas como um ruído indistinto. Quando há consolidação ou líquido (no limite superior do derrame), a transmissão sonora melhora. Embora clássica, sua presença não é patognomônica de derrame pleural, podendo ocorrer em consolidações. No derrame pleural volumoso, a ausculta costuma revelar silêncio (murmúrio vesicular abolido), e a pectorilóquia pode ser pesquisada na zona de transição (limite superior do líquido), onde o pulmão está comprimido.
O atrito pleural é um ruído descontínuo, rude, comparado ao ranger de couro novo, ouvido tanto na inspiração quanto na expiração. Ele indica inflamação das superfícies pleurais (pleurite), que perdem o deslizamento suave. É um achado importante em fases iniciais de processos inflamatórios ou neoplásicos. No entanto, à medida que o derrame pleural se acumula, o líquido separa as pleuras visceral e parietal, fazendo com que o atrito desapareça. Portanto, em um paciente com derrame pleural já estabelecido e volumoso, como o do caso clínico, a ausência de atrito pleural é o esperado, tornando a alternativa sobre sua presença frequente incorreta.
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