SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2020
Paciente do sexo masculino, de 36 anos, morador de rua. Refere há cerca de oito meses mal-estar, febre vespertina não aferida, sudorese, dispneia aos moderados esforço, tosse seca esporádica e perda de 7 kg no período. Nega tabagismo. Ao exame, apresentava-se em regular estado geral, eupneico, consciente. Ausculta pulmonar com redução de murmúrio vesicular no terço inferior do hemitórax esquerdo associado com frêmito toracovocal diminuído e percussão com macicez no mesmo local. O raio X de tórax mostra velamento no terço inferior do hemitórax esquerda, sem outras alterações. Qual é a conduta indicada para diagnóstico desse caso?
Macicez + FTV ↓ + MV ↓ = Derrame Pleural → Conduta: Toracocentese.
A tríade de redução de murmúrio, redução de frêmito e macicez indica derrame pleural. A toracocentese é o passo inicial obrigatório para análise do líquido.
O derrame pleural é uma manifestação comum de diversas patologias sistêmicas e locais. No contexto de um paciente morador de rua com sintomas constitucionais (febre vespertina, perda de peso, tosse seca), a Tuberculose Pleural deve ser a principal suspeita diagnóstica no Brasil. A análise do líquido pleural obtido pela toracocentese deve incluir citometria, bioquímica (proteínas, LDH, glicose, pH), dosagem de ADA (adenosina deaminase), além de culturas para bactérias e micobactérias, e citologia oncótica. Em casos de suspeita de TB, o ADA elevado (> 40 U/L) associado a um exsudato linfocítico possui alto valor preditivo positivo.
Os achados clássicos incluem a redução ou ausência do murmúrio vesicular, a diminuição do frêmito toracovocal (pois o líquido atua como barreira à vibração das cordas vocais até a parede torácica) e a macicez ou submaciçez à percussão na área correspondente ao acúmulo de líquido. Pode haver também redução da expansibilidade torácica no lado afetado.
A toracocentese está indicada em quase todos os pacientes com derrame pleural novo com espessura > 10mm na radiografia em decúbito lateral, especialmente se a etiologia for incerta. A exceção principal são derrames pequenos em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, onde se inicia diurese primeiro e reavalia-se após 48-72 horas.
Utilizam-se os Critérios de Light. O líquido é um exsudato se apresentar pelo menos um dos seguintes: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do soro. Transudatos ocorrem por desequilíbrio hidrostático (ex: IC), enquanto exsudatos indicam inflamação ou neoplasia.
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