UNIGRANRIO - Universidade do Grande Rio (RJ) — Prova 2015
Paciente de 74 anos, sexo masculino, com longo histórico de tabagismo. Procurou atendimento por dispneia progressiva aos esforços, com evolução de 3 semanas, tosse não produtiva e anorexia. Nega febre e outros sintomas. Ao exame físico, sinais vitais normais, saturação de oxigênio ao ar ambiente normal bem como a pressão venosa jugular. Ao exame cardíaco, bulhas hipofonéticas, sem outras anormalidades. Ausência de linfadenomegalias e apresenta traquéia na linha média. Em hemitórax esquerdo, dor à percussão, murmúrio vesicular diminuído e ausência de transmissão da voz. O exame do hemitórax direito está normal. A sua principal suspeita diagnóstica foi confirmada pelo RX de tórax. Qual será sua conduta inicial?
Macicez à percussão, murmúrio vesicular diminuído e ausência de FTV em hemitórax → Derrame pleural = Toracocentese diagnóstica.
O exame físico do paciente, com macicez à percussão, murmúrio vesicular diminuído e ausência de transmissão da voz no hemitórax esquerdo, é altamente sugestivo de derrame pleural. Em um paciente idoso, tabagista, com sintomas sistêmicos como dispneia progressiva e anorexia, a principal suspeita é de derrame pleural maligno, o que exige toracocentese diagnóstica para análise do líquido pleural.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, uma condição comum com diversas etiologias. Em pacientes idosos com histórico de tabagismo e sintomas sistêmicos como dispneia progressiva e anorexia, a suspeita de malignidade, como câncer de pulmão com derrame pleural metastático, é alta. A epidemiologia mostra que o tabagismo é o principal fator de risco para câncer de pulmão, e o derrame pleural maligno é uma manifestação frequente. O diagnóstico inicial é clínico, baseado nos achados do exame físico: macicez à percussão, murmúrio vesicular diminuído e ausência de transmissão da voz no hemitórax afetado. O raio-X de tórax confirma a presença do derrame. A fisiopatologia do derrame maligno envolve o aumento da permeabilidade capilar pleural, obstrução linfática ou invasão direta da pleura por células tumorais. A conduta inicial mais apropriada é a toracocentese diagnóstica. Este procedimento permite a análise do líquido pleural (citologia, bioquímica, microbiologia), essencial para determinar a etiologia do derrame e guiar o tratamento. A toracocentese não é apenas diagnóstica, mas também terapêutica, aliviando a dispneia. Outras condutas como antibióticos ou broncodilatadores seriam inadequadas sem um diagnóstico etiológico claro.
Os achados clássicos incluem macicez à percussão sobre a área do derrame, murmúrio vesicular diminuído ou ausente, diminuição da expansibilidade torácica, e ausência ou diminuição do frêmito toracovocal (FTV) na região afetada. A traqueia pode estar desviada em derrames volumosos.
A toracocentese diagnóstica é indicada para a maioria dos derrames pleurais de causa desconhecida, especialmente se forem novos, unilaterais ou se houver suspeita de malignidade, infecção ou outras causas específicas. É crucial para determinar a etiologia e guiar o tratamento.
Em pacientes idosos tabagistas, as principais causas de derrame pleural incluem malignidades (especialmente câncer de pulmão, mesotelioma, metástases), insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia e embolia pulmonar. A história de tabagismo aumenta significativamente o risco de câncer de pulmão.
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