Derrame Parapneumônico Complicado: Diagnóstico e Conduta

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 35a, comparece ao Pronto Atendimento com tosse com expectoração esverdeada e febre de 38ºC há oito dias. Há quatro dias, refere dor em hemitórax direito ao inspirar. Exame físico: regular estado geral, taquipneico, T = 38,7ºC, PA = 102/68 mmHg, FC = 109 bpm. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular abolido em base direita. Tomografia computadorizada de tórax (IMAGEM Q9): Exames laboratoriais: leucócitos = 15.780/mm³ (metamielócitos = 1%, mielócitos = 3%, bastões = 6%); hemoglobina = 10,9 g/dL; plaquetas = 128.000/mm³. Punção de líquido pleural: leucócitos = 9.889/mm³ (neutrófilos = 86%); proteína = 4,9 g/dL (sérica = 6,7 g/dL); LDH = 1.252UI/L (sérico = 214 UI/L); glicose = 22 g/dL (sérica = 88 g/dL). Hemocultura parcial: diplococos grampositivos em cadeia. O diagnóstico e a conduta inicial são:

Alternativas

1. A) Derrame parapneumônico não complicado; prescrever amoxicilina-clavulanato.
2. B) Derrame parapneumônico complicado; prescrever ceftriaxone e drenar o derrame.
3. C) Derrame parapneumônico não complicado; prescrever vancomicina e ceftazidima.
4. D) Derrame parapneumônico complicado; prescrever cefepime e drenar o derrame.

Pérola Clínica

Glicose < 40-60 mg/dL ou LDH > 1000 UI/L no líquido pleural → Drenagem torácica imediata.

Resumo-Chave

O derrame parapneumônico complicado é definido por critérios bioquímicos (glicose < 40, pH < 7.2 ou LDH > 1000) ou presença de germes, exigindo drenagem e antibioticoterapia.

Contexto Educacional

O derrame parapneumônico ocorre em até 40% das pneumonias bacterianas. A diferenciação entre o tipo 'simples' (que regride apenas com antibiótico) e o 'complicado' (que exige drenagem) é feita pela toracocentese. A presença de diplococos Gram-positivos sugere Streptococcus pneumoniae, o agente mais comum. Fisiopatologicamente, a fase exsudativa evolui para a fibrino-purulenta, onde a formação de septações e loculações dificulta o tratamento. A intervenção precoce com dreno de tórax previne a evolução para a fase de organização (carapaça pleural), que exigiria decorticação cirúrgica.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para definir um derrame parapneumônico como complicado?

Um derrame parapneumônico é considerado complicado quando a análise do líquido pleural revela pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL, LDH > 1000 UI/L, ou quando há presença de bactérias no Gram/cultura ou pus franco (empiema). Nestes casos, a drenagem de tórax é mandatória, pois o antibiótico isolado não consegue esterilizar a cavidade pleural eficientemente.

Qual a antibioticoterapia inicial recomendada para pneumonia com derrame?

A escolha depende da gravidade e do perfil epidemiológico. Em casos comunitários típicos, cefalosporinas de 3ª geração (como Ceftriaxone) associadas ou não a macrolídeos são comuns. Se houver suspeita de anaeróbios (abscessos ou má higiene oral), a clindamicina ou amoxicilina-clavulanato podem ser adicionadas.

Por que a glicose baixa no líquido pleural indica complicação?

A queda da glicose no líquido pleural (geralmente < 60 mg/dL) ocorre devido ao consumo excessivo de glicose pelo metabolismo bacteriano e pela atividade fagocitária intensa dos neutrófilos no espaço pleural inflamado, sinalizando uma infecção ativa e grave.

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