UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019
Homem de 42 anos apresenta dispneia moderada, associada à dor torácica ventilatório-dependente, febre e tosse, há 10 dias. Exame físico: MV abolido em 1/3 inferior do hemitórax direito. Radiografia de tórax: velamento do 1/3 inferior do hemitórax direito. Realizada toracocentese diagnóstica. Exames do líquido pleural: pH 7,25; DHL 500 U/L; glicose 90 mg/dL; proteína 4,5 g/dL; celularidade 75% de polimorfonucleares. Exames séricos: DHL 450 U/L; proteína 6,0 g/dL. O diagnóstico do derrame pleural e a conduta mais adequada são:
Derrame pleural exsudativo com pH 7,25 e polimorfonucleares → Derrame parapneumônico complicado, considerar drenagem.
Um derrame pleural com características de exsudato (pelos critérios de Light) e pH entre 7,20 e 7,30, com predomínio de polimorfonucleares, é classificado como derrame parapneumônico complicado. Embora o gabarito sugira toracocentese de alívio, a conduta padrão para derrame parapneumônico complicado é a drenagem pleural fechada.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum de pneumonias bacterianas, ocorrendo quando o processo inflamatório se estende à pleura. É classificado em não complicado, complicado e empiema, com cerca de 40% dos derrames parapneumônicos evoluindo para formas complicadas ou empiema, que exigem intervenção mais agressiva. O reconhecimento e manejo adequados são cruciais para prevenir morbidade e mortalidade. A fisiopatologia envolve o aumento da permeabilidade capilar pleural e a migração de leucócitos e proteínas para o espaço pleural. A toracocentese diagnóstica é fundamental, e a análise do líquido pleural pelos critérios de Light permite classificar o derrame como exsudato. Parâmetros como pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL e DHL elevado, além da presença de polimorfonucleares, indicam um derrame parapneumônico complicado ou empiema. A conduta depende da classificação do derrame. Derrames não complicados podem ser tratados apenas com antibióticos. Derrames complicados e empiemas requerem drenagem pleural (toracostomia com dreno) para remover o líquido infectado e permitir a expansão pulmonar. A antibioticoterapia deve ser guiada por cultura e sensibilidade, mas iniciada empiricamente. Para residentes, é vital saber interpretar os exames do líquido pleural e aplicar o algoritmo de manejo para evitar a progressão da doença.
Um derrame pleural é classificado como exsudato se pelo menos um dos seguintes critérios for atendido: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação DHL pleural/sérico > 0,6; ou DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico normal.
Um derrame parapneumônico é complicado quando apresenta pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, DHL pleural > 3 vezes o limite superior do soro, presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura, ou pus macroscópico. Um pH entre 7,20 e 7,30 também sugere complicação.
A conduta para um derrame parapneumônico complicado geralmente envolve a drenagem pleural fechada com um dreno torácico, além da antibioticoterapia adequada. A toracocentese de alívio pode ser um passo inicial para aliviar a dispneia, mas a drenagem é frequentemente necessária para resolver o processo infeccioso.
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