UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025
Gestante de 28 anos, G1P0, com 32 semanas de gestação, apresentou febre (38o C), calafrios, mialgia, astenia e dor retro-orbitária, quadro iniciado há 3 dias. No quarto dia, foram registradas hipotensão (pressão arterial de 80/50 mmHg), dor abdominal intensa, letargia e ascite. O hemograma indicou hemoglobina de 14,5 g/dl, hematócrito de 50%, leucócitos de 2.300/mm³, plaquetas de 70.000/mm³, AST de 35 U/l e creatinina de 0,9 mg/dl. Os batimentos cardiofetais estavam presentes (148 bpm). Qual a conduta inicial mais adequada?
Gestante com dengue, sinais de alarme (dor abdominal, letargia) e hipotensão → choque por dengue = hidratação venosa imediata com cristaloide.
A fisiopatologia da dengue grave é o extravasamento de plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar. Isso leva à hemoconcentração (aumento do hematócrito) e hipovolemia, culminando em choque. A pedra angular do tratamento é a reposição volêmica imediata e agressiva com soluções cristaloides para restaurar a perfusão orgânica.
A dengue é uma arbovirose que pode evoluir para formas graves, especialmente em populações de risco como as gestantes. A fase crítica da doença ocorre geralmente após a defervescência (queda da febre), entre o 3º e o 7º dia de sintomas, e é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, que leva ao extravasamento de plasma. Este fenômeno fisiopatológico é o cerne da dengue grave. O extravasamento plasmático causa depleção do volume intravascular, resultando em hemoconcentração (aumento do hematócrito), acúmulo de líquidos em cavidades (ascite, derrame pleural) e, nos casos mais graves, choque hipovolêmico. Os sinais de alarme, como dor abdominal intensa e letargia, são preditores clínicos dessa evolução e indicam a necessidade de internação e monitoramento rigoroso. O manejo do paciente com dengue grave e choque é tempo-dependente e focado na reposição volêmica. A hidratação intravenosa com soluções cristaloides deve ser iniciada sem demora para restaurar o volume intravascular, melhorar a perfusão tecidual e prevenir a falência de múltiplos órgãos. O monitoramento contínuo dos sinais vitais, diurese e hematócrito é essencial para guiar a fluidoterapia e evitar tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga hídrica.
Os sinais de alarme incluem: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, edema), sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade, hipotensão postural e aumento progressivo do hematócrito concomitante à queda de plaquetas.
A conduta imediata é a expansão volêmica rápida com solução cristaloide (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 20 mL/kg, infundida em 15-20 minutos. O paciente deve ser reavaliado continuamente para guiar as próximas etapas da hidratação.
O aumento do hematócrito, conhecido como hemoconcentração, é um marcador direto do extravasamento de plasma para o espaço extravascular. Como o plasma (a parte líquida do sangue) vaza dos vasos, os componentes celulares (como as hemácias) ficam mais concentrados, elevando o hematócrito.
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