SMS Piracicaba - Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba (SP) — Prova 2020
Homem, 62 anos, branco, é internado com quadro de febre há 5 dias, queda do estado geral, anorexia, cefaleia, fraqueza muscular importante e polimialgia. Seu exame clínico mostrou palidez cutânea, aceitando mal o decúbito horizontal. O exame físico constatou temperatura axilar de 38,2°C, pressão arterial de 110 mmHg x 60 mmHg, frequência cardíaca de 42 bpm, bulhas hipofonéticas, presença de sopro sistólico discreto em foco mitral. Havia estertores pulmonares em terços inferiores de ambos os hemitórax. Abdome discretamente distendido com hepatomegalia discreta. O hemograma mostrava pancitopenia com plaquetas 60000. As enzimas hepáticas estavam elevadas, O ultrassom evidenciou líquido em retroperitônio, ascite discreta. O Ecocardiograma evidenciou Fração de Ejeção de 42%, hipocinesia difusa do VE sem disfunção segmentar e insuficiência mitral discreta. Diante desse quadro a provável etiologia para esse paciente é:
Dengue grave: febre, pancitopenia, extravasamento plasmático (ascite, derrame) e disfunção orgânica (miocardite, hepatomegalia).
O quadro clínico com febre, pancitopenia (especialmente trombocitopenia), sinais de extravasamento plasmático como ascite e líquido retroperitoneal, além de disfunção cardíaca (miocardite) e hepática, é altamente sugestivo de dengue grave, também conhecida como dengue hemorrágica, que pode levar a choque e falência de múltiplos órgãos.
A dengue grave é uma forma severa da doença causada pelo vírus da dengue, com alta morbimortalidade. Embora a maioria dos casos de dengue seja autolimitada, uma pequena porcentagem pode evoluir para formas graves, caracterizadas por extravasamento plasmático, hemorragias e disfunção orgânica. É crucial que médicos e residentes estejam aptos a reconhecer precocemente os sinais de alerta para intervir adequadamente e evitar complicações fatais. A fisiopatologia da dengue grave envolve uma resposta imune exacerbada que leva ao aumento da permeabilidade vascular, resultando em extravasamento plasmático para o terceiro espaço, o que pode causar choque hipovolêmico. Além disso, o vírus pode afetar diretamente órgãos como o coração (miocardite), fígado (hepatite) e medula óssea (pancitopenia), contribuindo para a gravidade do quadro. A suspeita deve ser alta em pacientes com febre em áreas endêmicas que apresentem trombocitopenia, sinais de acúmulo de líquidos e disfunção orgânica. O tratamento da dengue grave é principalmente de suporte, com foco na reposição volêmica cuidadosa para combater o choque, monitoramento hemodinâmico rigoroso e manejo das disfunções orgânicas. A identificação precoce e o manejo agressivo são essenciais para melhorar o prognóstico. A educação continuada sobre as manifestações atípicas e graves da dengue é fundamental para a prática clínica e a saúde pública.
Os sinais de alerta para dengue grave incluem dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural), sangramento de mucosas, letargia, irritabilidade, hipotensão postural e hepatomegalia dolorosa. A trombocitopenia progressiva é um achado laboratorial crucial.
A miocardite na dengue grave pode se manifestar com bradicardia, bulhas hipofonéticas, sopros cardíacos, alterações eletrocardiográficas e disfunção ventricular, como hipocinesia difusa e redução da fração de ejeção, contribuindo para a instabilidade hemodinâmica do paciente.
A pancitopenia, especialmente a trombocitopenia, é um marcador importante da dengue grave, indicando supressão medular ou consumo periférico. O extravasamento plasmático, evidenciado por ascite, derrame pleural ou líquido retroperitoneal, é um critério diagnóstico chave para a dengue grave e indica risco de choque.
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