TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024
Homem, 24 anos, com história de febre alta há três dias, de início abrupto, seguida de cefaleia e prostração. Hoje, notou sangramento gengival e pequenas manchas na pele, principalmente em tornozelos e dor abdominal difusa que vem aumentando de intensidade nas últimas duas horas, acompanhada de náuseas. Exame físico: regular estado geral; hidratado; eupneico; acianótico e anictérico: T 39 °C. PA 100 x 60 mmHg. Petéquias em tornozelos. Prova do laço positiva. Hemograma mostrava hematócrito = 50% e plaquetopenia (76.000/mm²). Após seis horas de internação, mostrou piora repentina, com hipotensão severa. A principal hipótese diagnóstica e o tratamento imediato são, respectivamente,
Dor abdominal + Hipotensão + Hemoconcentração = Dengue Grave → Expansão IV imediata.
A dengue grave é definida pelo extravasamento plasmático que leva ao choque. A dor abdominal intensa é um sinal de alarme crítico que precede a instabilidade hemodinâmica.
A dengue é uma arbovirose dinâmica que pode evoluir rapidamente de uma síndrome febril inespecífica para um quadro de choque distributivo/hipovolêmico. A fisiopatologia central da gravidade é o aumento da permeabilidade capilar, e não necessariamente a contagem de plaquetas ou fenômenos hemorrágicos isolados. O termo 'Dengue Hemorrágica' foi substituído pela classificação da OMS de 2009 (Dengue com/sem sinais de alarme e Dengue Grave) para melhor refletir a necessidade de intervenção precoce baseada no extravasamento plasmático. O reconhecimento da dor abdominal como sinal de alarme e a instituição de hidratação venosa rápida são as medidas que mais reduzem a letalidade da doença.
Os sinais de alarme na dengue indicam o início do extravasamento plasmático e a potencial progressão para o choque. Eles incluem: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural), hipotensão postural, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito. A identificação desses sinais é crucial, pois eles geralmente ocorrem na fase de defervescência (quando a febre baixa) e exigem internação imediata para hidratação venosa vigorosa, prevenindo a evolução para as formas graves da doença.
Na dengue grave com sinais de choque, a reposição volêmica deve ser imediata e agressiva. O Ministério da Saúde recomenda a administração de cristaloides (Soro Fisiológico ou Ringer Lactato) em alíquotas de 20 ml/kg em até 20 minutos. O paciente deve ser reavaliado continuamente quanto aos sinais vitais e débito urinário. Se não houver melhora, a etapa pode ser repetida por até três vezes. Caso a instabilidade persista após a expansão inicial, deve-se investigar complicações como hemorragias ocultas ou disfunção miocárdica, podendo ser necessário o uso de coloides ou aminas vasoativas em ambiente de UTI.
O aumento do hematócrito na dengue é um marcador direto de hemoconcentração decorrente do extravasamento de plasma para o espaço extravascular. Devido ao aumento da permeabilidade capilar mediado por citocinas inflamatórias, o plasma sai dos vasos, mas os elementos figurados (como as hemácias) permanecem, elevando proporcionalmente a concentração de glóbulos vermelhos. Um aumento de 20% no hematócrito basal é um critério clássico para o diagnóstico de extravasamento plasmático. Monitorar o hematócrito é essencial para guiar a terapia de reposição de fluidos e avaliar a resposta ao tratamento.
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