INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2025
Homem de 45 anos iniciou quadro de febre alta, cefaleia, dor retro-orbital, prostração e mialgia difusa, há quatro dias. Até 20 horas atrás, parecia estar começando a melhorar, entretanto, nas últimas 8 horas voltou a ter febre associada a petéquias difusas pelo corpo e epistaxe. Sinais vitais encontram-se normais. Neste contexto, qual a conduta mais adequada?
Dengue com sangramento espontâneo (epistaxe, petéquias) = Sinais de Alarme → Internação e hidratação venosa imediata.
O surgimento de sinais de alarme na dengue, como sangramentos espontâneos, marca a transição para a fase crítica da doença, caracterizada pelo extravasamento plasmático. A conduta é a internação imediata com hidratação venosa para prevenir a evolução para choque, mesmo com sinais vitais ainda estáveis.
A dengue é uma arbovirose de grande importância no Brasil, cuja apresentação clínica varia de formas leves a quadros graves e potencialmente fatais. A evolução da doença classicamente se divide em três fases: febril, crítica e de recuperação. A identificação da transição para a fase crítica é fundamental para o manejo adequado e a prevenção de desfechos desfavoráveis. A fase crítica geralmente ocorre após a defervescência (queda da febre), entre o 3º e o 7º dia de doença. É nesse período que ocorre o principal evento fisiopatológico da dengue grave: o aumento da permeabilidade vascular, levando ao extravasamento de plasma para o terceiro espaço. Clinicamente, essa fase é marcada pelo surgimento dos "sinais de alarme", que indicam que o paciente está em risco de evoluir para o choque. O paciente do caso apresenta petéquias e epistaxe, que são manifestações de sangramento espontâneo e, portanto, sinais de alarme. De acordo com a classificação de risco do Ministério da Saúde, a presença de qualquer sinal de alarme classifica o paciente no Grupo C, que exige internação imediata para hidratação venosa e monitoramento rigoroso. A conduta de solicitar exames, internar e iniciar a hidratação é a única correta, pois visa a expansão volêmica para compensar o extravasamento plasmático e prevenir a progressão para o choque hipovolêmico, a principal causa de morte na dengue.
Os sinais de alarme incluem: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, edema), sangramento de mucosas (gengivorragia, epistaxe), letargia ou irritabilidade, e hipotensão postural. A presença de qualquer um deles classifica o paciente no Grupo C.
A conduta é a internação hospitalar imediata, coleta de exames (hemograma completo para avaliar hematócrito e plaquetas) e início da fase de expansão com hidratação venosa vigorosa com solução cristaloide (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato).
O hematócrito é um marcador crucial do extravasamento plasmático. Um aumento do hematócrito basal (hemoconcentração) indica que o plasma está saindo do espaço intravascular para o terceiro espaço, sendo um sinal de alerta para a iminência do choque por dengue.
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