TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2024
ID: sexo masculino, 26 anos, autônomo, natural e residente de Campos dos Goytacazes-RJ. • QP: "febre, dor no corpo e sangramento na gengiva". • HDA: Paciente iniciou quadro há 3 semanas com febre, mialgia, artralgia, cefaléia, dor retroorbitária, náuseas, episódios de gengivorragia, hipotensão postural, exantema em braços e em membros inferiores. • HPP: Nega comorbidades e alergias. EXAME FÍSICO: Prostrado, bem orientado no tempo e espaço, hidratado, normocorado, afebril, acianótico, anictérico e eupneico em AA. • ACV: RCR em 2T BNF S/S PA: 90 x 60 mmHg FC: 59 bpm • AR: MVUA S/RA SPO2: 97% em AA • ABD: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação, sem sinal de irritação peritoneal ou visceromegalias. • MMII: presença de equimoses, sem edemas, panturrilhas livres, pulsos pediosos bilateralmente presentes e simétricos. EXAMES LABORATORIAIS: | Exame | Resultados | Valores de referência | | ---------- | ---------: | --------------------- | | HB | 13,3 | 13 – 18 g/dL | | HT | 38,9% | 40 – 52% | | Leucócitos | 5.200 | 3.500 – 11.000/mm³ | | Plaquetas | 5.000 | 150.000 – 450.000/mm³ | | VHS | 9 | Até 8 mm/h | | AST | 79 | Até 40 U/L | | ALT | 170 | Até 41 U/L | EVOLUÇÃO: Paciente recebeu 15 unidades de plaquetas na Unidade de Terapia Intensiva, com piora da plaquetopenia. • Lab (03/05/2023): Plaquetas 3.000; • Coombs negativo; • Esfregaço de sangue periférico negativo; • Iniciado Prednisolona (1 mg/kg) em 07/05/2023 - por 4 dias. EXAMES LABORATORIAIS: Após 4 dias de corticoterapia: | Exame | Resultados | Valores de referência | | ---------- | ---------: | --------------------- | | HB | 12,4 | 13 – 18 g/dL | | HT | 36,9% | 40 – 52% | | Leucócitos | 8.500 | 3.500 – 11.000/mm³ | | Plaquetas | 79.000 | 150.000 – 450.000/mm³ | | VHS | 9 | Até 8 mm/h | Assinale a alternativa correta que melhor corresponde a hipótese diagnóstica do caso acima relatado.
Dengue + Hipotensão + Sangramento de mucosas = Sinais de Alarme/Grave → Reposição volêmica imediata.
O diagnóstico de Dengue com sinais de alarme é clínico-epidemiológico; a presença de hipotensão e sangramento de mucosas indica extravasamento plasmático e necessidade de intervenção rápida para evitar o choque.
A Dengue é uma arbovirose dinâmica que pode evoluir rapidamente de uma síndrome febril indiferenciada para quadros de choque por extravasamento plasmático. A classificação da OMS (2009), adotada pelo Ministério da Saúde, divide os pacientes em Dengue sem sinais de alarme, Dengue com sinais de alarme e Dengue grave. O caso clínico apresenta um paciente com hipotensão (PA 90x60 mmHg), sangramento de mucosa (gengivorragia) e trombocitopenia severa (5.000/mm³), enquadrando-o perfeitamente nos sinais de alarme. A fisiopatologia envolve um aumento da permeabilidade vascular mediado por citocinas, levando à perda de plasma para o terceiro espaço. O tratamento fundamental é a hidratação venosa imediata e vigorosa. A resposta ao corticoide mencionada no caso sugere uma possível Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) desencadeada pela infecção viral, um fenômeno conhecido onde o sistema imune ataca as próprias plaquetas após o estímulo antigênico do vírus da Dengue.
Os sinais de alarme, que geralmente surgem na fase de defervescência da febre, incluem: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural), hipotensão postural ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito (sugerindo hemoconcentração por extravasamento plasmático).
A trombocitopenia na dengue é multifatorial (supressão medular e destruição periférica imune). A transfusão de plaquetas raramente é indicada, sendo reservada para casos de sangramento grave em sistema nervoso central, sangramentos incoercíveis com instabilidade hemodinâmica ou contagens extremamente baixas (<10.000/mm³) com risco iminente de sangramento. O uso de corticoides, como no caso relatado, pode ser considerado em situações de suspeita de PTI secundária, embora não seja o tratamento padrão para a dengue clássica.
A Dengue apresenta cefaleia retro-orbitária e trombocitopenia marcante. A Leptospirose frequentemente cursa com sufusão conjuntival, mialgia intensa em panturrilhas e icterícia rubínica (fase de Weil). A Chikungunya destaca-se pela artralgia intensa e persistente, muitas vezes incapacitante. A Zika apresenta exantema pruriginoso precoce e febre baixa ou ausente. O diagnóstico diferencial é clínico, mas corroborado por sorologias e PCR na fase aguda.
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