IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 43 anos de idade, comparece à unidade de emergência com queixa de febre, cefaleia, dor retro-orbitária e mialgia há 3 dias. Nega sintomas gripais, vômitos, dor abdominal, sangramentos ou síncope. Tem história prévia de hipertensão arterial, estando em uso de hidroclorotiazida 25mg/dia. Ao exame físico, está em regular estado geral, vigil, alerta e bem orientado. Tem pressão arterial de 110x72mmHg; frequência cardíaca de 98bpm; frequência respiratória de 20ipm e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. Apresenta petéquias na pele. O murmúrio vesicular está abolido na base do hemitórax esquerdo, com percussão submaciça, sem ruídos adventícios. O abdome está flácido, levemente doloroso à palpação, sem visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais evidenciaram: Hb 14,5g/dL; Ht 55%; Leucócitos 3.000/mm³; Plaquetas 98.000/mm³; Ur 44mg/dL; Cr 1,2mg/dL; Na 145mEq/L; K 4,0mEq/L; TGO 20U/L e TGP 23U/L. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta inicial que deve ser adotada neste momento?
Dengue com hemoconcentração (Ht ↑) + plaquetopenia + derrame cavitário = Sinais de alarme → Internação e hidratação venosa.
A hemoconcentração (aumento do hematócrito) é o principal marcador de extravasamento plasmático na dengue, indicando perda de volume intravascular para o terceiro espaço. Essa condição, associada a outros sinais de alarme, exige internação e reposição volêmica endovenosa imediata.
A dengue é uma arbovirose cujo espectro clínico varia de formas assintomáticas a quadros graves com choque e sangramento. A classificação de risco do Ministério da Saúde (Grupos A, B, C e D) é fundamental para orientar a conduta e definir o local de tratamento. O paciente em questão apresenta febre, mialgia, petéquias e plaquetopenia, compatível com dengue. No entanto, a presença de hemoconcentração (Ht 55%) e sinais de acúmulo de líquidos (derrame pleural) o classifica como Dengue com Sinais de Alarme (Grupo C). A fisiopatologia central da dengue grave é o aumento da permeabilidade vascular, mediado por citocinas, que leva ao extravasamento de plasma. A hemoconcentração é a principal evidência laboratorial desse fenômeno. O manejo do Grupo C exige internação hospitalar para hidratação venosa imediata e monitoramento rigoroso. A reposição volêmica visa compensar a perda para o terceiro espaço, prevenindo a evolução para o choque (Dengue Grave - Grupo D). A prescrição de sintomáticos e a orientação sobre sinais de alarme são cruciais, mas a hidratação oral isolada é insuficiente neste cenário de extravasamento plasmático.
Os sinais de alarme incluem: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural), sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade, hepatomegalia > 2cm e aumento progressivo do hematócrito concomitante à queda de plaquetas.
A conduta é a internação hospitalar imediata, em leito de enfermaria ou observação, para iniciar a fase de expansão da hidratação venosa com solução cristaloide e realizar monitorização contínua dos sinais vitais, diurese e hematócrito.
A hemoconcentração reflete o extravasamento de plasma dos vasos sanguíneos para o espaço intersticial, que é o evento fisiopatológico central da dengue grave. Isso leva à hipovolemia, hipoperfusão tecidual e pode evoluir para o choque por dengue.
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