SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2021
A história clínica, relatada pelo paciente ou por familiares, e o exame físico são fundamentais no diagnóstico diferencial dos quadros demenciais. Na maioria dos casos a descrição da evolução do quadro clínico é o principal determinante do diagnóstico final, podendo, inclusive, ser dado de forma retrospectiva. Quanto ao diagnóstico diferencial das demências, analise o caso clínico a seguir:Homem, 72 anos, há 2 anos iniciou com episódios de confusão mental, incluindo episódios nos quais se perdeu em via pública. Inicialmente os episódios foram atribuídos a um quadro depressivo, pois o senhor apresentava irritabilidade e desinteresse nas atividades previamente prazerosas. No decorrer do tempo cessou as atividades fora do domicílio e tem necessitado cada vez mais da assistência de familiares para a realização de atividades cotidianas. Tem apresentado alucinações visuais, relata ver insetos nas paredes e pessoas desconhecidas em seu quarto. Apresentou 4 quedas no período de 1 ano e seus familiares observam que seus movimentos estão cada vez mais lentos, como se o seu corpo estivesse “congelado”.Qual a principal hipótese diagnóstica?
Alucinações visuais + flutuações cognitivas + parkinsonismo → Demência por Corpos de Lewy.
O caso clínico descreve um paciente idoso com declínio cognitivo progressivo, alucinações visuais recorrentes, flutuações no estado de alerta e atenção, e sintomas parkinsonianos (lentidão de movimentos, quedas). Essa tríade clássica é altamente sugestiva de Demência por Corpos de Lewy, diferenciando-a de outras demências como Alzheimer ou Parkinson.
A Demência por Corpos de Lewy (DCL) é a segunda causa mais comum de demência neurodegenerativa primária, após a Doença de Alzheimer. Caracteriza-se pela presença de corpos de Lewy (agregados de alfa-sinucleína) em neurônios corticais e subcorticais. O diagnóstico da DCL é clínico e baseia-se em uma tríade de sintomas cardinais: flutuações cognitivas proeminentes, alucinações visuais recorrentes bem formadas e parkinsonismo espontâneo. Outros sintomas de suporte incluem distúrbio comportamental do sono REM e disautonomia. O diagnóstico diferencial das demências é crucial para o manejo adequado. A DCL se distingue da Demência de Alzheimer pela presença precoce de alucinações visuais, flutuações cognitivas e parkinsonismo, que são menos comuns ou surgem tardiamente no Alzheimer. A diferenciação da Demência da Doença de Parkinson (DDP) é feita pela 'regra de 1 ano': na DCL, os sintomas cognitivos e parkinsonianos surgem em até um ano um do outro, enquanto na DDP, os sintomas motores da Doença de Parkinson precedem o início da demência por mais de um ano. A presença de quedas recorrentes e lentidão de movimentos no caso apresentado reforça o componente parkinsoniano. O tratamento da DCL é complexo e focado no manejo sintomático. Inibidores da colinesterase, como a rivastigmina, são frequentemente utilizados para melhorar os sintomas cognitivos e as alucinações. Para o parkinsonismo, a levodopa pode ser tentada, mas com cautela, pois pode exacerbar as alucinações. É fundamental evitar antipsicóticos convencionais, pois pacientes com DCL são extremamente sensíveis a esses medicamentos, podendo desenvolver parkinsonismo grave, sedação profunda e síndrome neuroléptica maligna. O manejo multidisciplinar, incluindo terapia ocupacional, fisioterapia e suporte psicológico, é essencial para melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores.
Os três principais sintomas são: flutuações cognitivas (variações na atenção e alerta), alucinações visuais recorrentes (geralmente bem formadas e detalhadas) e parkinsonismo (bradicinesia, rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural), que não devem ser atribuídos a outras causas.
A principal diferença reside na cronologia dos sintomas. Na Demência por Corpos de Lewy, os sintomas cognitivos e parkinsonianos surgem de forma concomitante ou os cognitivos precedem ou ocorrem em até um ano do início do parkinsonismo. Na Demência da Doença de Parkinson, os sintomas motores da doença de Parkinson devem estar presentes por mais de um ano antes do início da demência.
O tratamento é sintomático e multidisciplinar. Inibidores da colinesterase (como Rivastigmina) podem melhorar os sintomas cognitivos e as alucinações. Para o parkinsonismo, levodopa pode ser usada com cautela devido ao risco de piorar as alucinações. Antipsicóticos devem ser evitados ou usados em doses muito baixas devido à alta sensibilidade e risco de efeitos adversos graves.
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