UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Homem de 71 anos apresenta, há 8 meses, quadro de perda de memória progressiva com flutuações durante o dia ou na semana acompanhadas de variações na atenção e alucinações visuais recorrentes, como achar que tem uma cachoeira dentro do quarto. Tem histórico de quedas frequentes (6 episódios no último ano). EF: movimentação lenta, rigidez muscular de membros superiores e inferiores. Considerando o exposto, o diagnóstico é:
Demência + Alucinações visuais + Parkinsonismo + Flutuação cognitiva = Corpos de Lewy.
A demência por corpos de Lewy é a segunda causa mais comum de demência degenerativa, marcada por flutuações na atenção e sintomas motores extrapiramidais precoces.
A Demência por Corpos de Lewy (DCL) é uma alfa-sinucleinopatia caracterizada pelo depósito de agregados proteicos (corpos de Lewy) no córtex cerebral e tronco encefálico. Diferente do Alzheimer, onde o déficit de memória episódica é o marco inicial, na DCL os déficits executivos e visuoespaciais costumam ser mais proeminentes no início do quadro. As flutuações cognitivas são um desafio diagnóstico, podendo simular episódios de delirium. As alucinações visuais são frequentemente de pessoas ou animais e não costumam assustar o paciente inicialmente. O tratamento é complexo e envolve o uso de inibidores da colinesterase (como a rivastigmina) para os sintomas cognitivos e comportamentais, e levodopa para o parkinsonismo, embora esta última possa exacerbar as alucinações.
Os critérios centrais incluem: 1. Flutuação cognitiva com variações pronunciadas na atenção e alerta; 2. Alucinações visuais recorrentes, tipicamente bem formadas e detalhadas; 3. Distúrbio comportamental do sono REM; e 4. Um ou mais sinais espontâneos de parkinsonismo (bradicinesia, tremor de repouso ou rigidez). A presença de dois ou mais destes critérios indica uma demência por corpos de Lewy provável.
A diferenciação é baseada na 'regra de um ano'. Se os sintomas cognitivos (demência) aparecem antes, simultaneamente ou dentro de um ano após o início dos sintomas motores (parkinsonismo), o diagnóstico é Demência por Corpos de Lewy. Se o parkinsonismo estiver presente por mais de um ano antes do início da demência, o diagnóstico é Doença de Parkinson com Demência.
Pacientes com demência por corpos de Lewy apresentam uma hipersensibilidade extrema a neurolépticos (antipsicóticos), especialmente os de primeira geração. O uso dessas drogas pode desencadear parkinsonismo agudo grave, sedação excessiva, síndrome neuroléptica maligna e aumento da mortalidade. Se necessário tratar sintomas psicóticos, prefere-se o uso de inibidores da colinesterase ou, em casos graves, antipsicóticos atípicos como a quetiapina ou clozapina em doses baixas.
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