Demência Avançada: Manejo Nutricional e Cuidados Paliativos

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2018

Enunciado

Maria, 75 anos, iniciou com quadro de Alzheimer há aproximadamente 10 anos. Há um ano está acamada, não se comunica (gemente) e não controla os esfíncteres (usa fraldas). Gilda, a filha, é a principal cuidadora e orgulha-se de, nesses anos todos, ter conseguido cuidar da mãe sem que desenvolvesse escaras, sem necessitar de internação por alguma infecção pulmonar ou urinária e conseguindo manter a alimentação pela boca. Agora, durante a visita domiciliar, apresenta-se angustiada, acha que a mãe está muito emagrecida e pergunta se não deveria se alimentar por sonda. Em relação à nutrição da paciente e às vias de administração, assinale a opção correta.

Alternativas

1. A) Deverá ser dada preferência para a terapia nutricional via intravenosa nesse caso, tendo em vista o quadro da paciente.
2. B) A gastrostomia poderia ser indicada se o suporte nutricional fosse por um tempo curto e determinado. 
3. C) Mesmo com demência grave, deve-se negociar com o cuidador a via oral, com medidas comportamentais, como respeitar o seu ritmo de ingestão.
4. D) A nutrição e hidratação artificiais são indicadas para o caso, pois têm a vantagem de oferecer poucos riscos, como infecções. 
5. E) Nesse caso, deve-se evitar a distanásia, ou seja, o ideal é fazer todas as intervenções médicas necessárias para que o quadro não progrida.

Pérola Clínica

Demência avançada → Preferir alimentação oral assistida (conforto) em vez de sondas ou gastrostomia.

Resumo-Chave

Em pacientes com demência terminal, a nutrição artificial não prolonga a vida nem previne pneumonia aspirativa, sendo a via oral a escolha para conforto.

Contexto Educacional

O manejo de pacientes com Doença de Alzheimer em estágio terminal (GDS 7) impõe desafios éticos e clínicos significativos. A perda da capacidade de deglutição é uma evolução natural da neurodegeneração. Frequentemente, familiares interpretam a recusa alimentar como sofrimento por fome, pressionando por intervenções artificiais. No entanto, a literatura médica é clara ao apontar que a nutrição artificial não reverte a caquexia da demência nem melhora o prognóstico funcional. A decisão pela manutenção da via oral, mesmo que mínima, prioriza a autonomia progressiva e o bem-estar. Medidas comportamentais, como o 'hand-over-hand feeding' e ajustes na consistência dos alimentos, são as intervenções de escolha. O papel do médico é realizar uma comunicação empática, explicando que a desidratação e a redução da ingesta calórica no fim da vida podem, paradoxalmente, levar a um estado de cetose que promove analgesia natural e redução de secreções respiratórias, favorecendo uma morte digna.

Perguntas Frequentes

A gastrostomia previne pneumonia aspirativa na demência?

Não. Estudos clínicos robustos demonstram que o uso de gastrostomia (GTT) ou sondas nasoenterais em pacientes com demência avançada não reduz o risco de pneumonia por aspiração. Na verdade, a aspiração de secreções orais e refluxo gástrico continua ocorrendo. Além disso, a nutrição artificial pode aumentar o desconforto, causar agitação e levar ao uso de contenções físicas, sem ganho comprovado em sobrevida ou qualidade de vida.

Como realizar a alimentação de conforto (comfort feeding)?

A alimentação de conforto foca no prazer e na dignidade, respeitando o ritmo e a vontade do paciente. Envolve oferecer pequenas quantidades de alimentos com texturas modificadas (pastosos), manter o paciente sentado, realizar higiene oral frequente e não forçar a ingestão. O objetivo não é atingir metas calóricas rigorosas, mas sim proporcionar interação e conforto sensorial, minimizando a sensação de fome e sede.

O que é distanásia no contexto da demência?

Distanásia refere-se ao prolongamento exagerado da morte através de tratamentos desproporcionais que não trazem benefício real ao paciente, apenas prolongam o processo de morrer com sofrimento. No Alzheimer avançado, a introdução de medidas invasivas como ventilação mecânica ou nutrição parenteral, quando o prognóstico é de terminalidade, pode ser considerada distanásia. O foco deve ser a ortotanásia: a morte natural com alívio de sintomas.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.