UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 52 anos de idade, etilista crônico (1 litro de cachaça/dia há 20 anos), é internado e tratado por quadro de pneumonia. Após 48 horas de internação, apresenta agitação psicomotora intensa, sudorese profusa, tremores grosseiros de extremidades, FC = 130 bpm, PA = 170x100 mmHg, alucinações visuais de insetos e desorientação no tempo e espaço. Qual o tratamento farmacológico inicial de escolha para esse paciente?
Delirium Tremens = Abstinência + Alteração de consciência + Instabilidade autonômica. Tratamento: Benzodiazepínicos.
O Delirium Tremens é uma emergência decorrente da abstinência alcoólica grave, com hiperatividade autonômica e confusão mental, exigindo sedação com benzodiazepínicos.
O Delirium Tremens representa o espectro mais grave da síndrome de abstinência alcoólica. A fisiopatologia envolve um desequilíbrio profundo entre os sistemas neurotransmissores inibitórios (GABA) e excitatórios (Glutamato). O manejo clínico foca na sedação agressiva e titulada para atingir um estado de calma, mas despertável. Além dos benzodiazepínicos, o suporte clínico é essencial, incluindo a reposição de Tiamina (Vitamina B1) antes da glicose para prevenir a Encefalopatia de Wernicke, correção de distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente Magnésio e Potássio) e hidratação adequada. A escala CIWA-Ar é frequentemente utilizada para monitorar a gravidade dos sintomas e guiar a terapia medicamentosa.
O Delirium Tremens (DT) é a forma mais grave e tardia da síndrome de abstinência alcoólica, diferenciando-se dos quadros leves pela presença de confusão mental e instabilidade autonômica. Enquanto a abstinência leve surge em 6 a 24 horas com tremores e ansiedade, o DT tipicamente se manifesta entre 48 e 96 horas após o último consumo. Clinicamente, o paciente apresenta o 'delirium' propriamente dito (desorientação têmporo-espacial, flutuação da consciência e déficit de atenção), alucinações vívidas (frequentemente visuais, como a visualização de pequenos animais ou insetos, denominada zoopsia) e sinais de hiperatividade simpática extrema, como taquicardia acima de 120 bpm, hipertensão arterial severa, sudorese profusa e febre baixa. É uma emergência médica com risco de morte por arritmias, colapso cardiovascular ou complicações infecciosas, exigindo monitorização em ambiente de terapia intensiva e tratamento medicamentoso imediato com benzodiazepínicos em doses tituladas.
Os benzodiazepínicos, como o Diazepam, são a pedra angular do tratamento do Delirium Tremens devido ao seu mecanismo de ação nos receptores GABA-A. O consumo crônico de álcool leva a uma adaptação do sistema nervoso central, com redução da sensibilidade dos receptores inibitórios GABA e aumento da atividade dos receptores excitatórios NMDA. Quando o álcool é retirado abruptamente, o cérebro entra em um estado de hiperexcitabilidade descontrolada. O Diazepam atua mimetizando os efeitos inibitórios do álcool, ajudando a suprimir a hiperatividade autonômica, reduzir a agitação psicomotora e, crucialmente, prevenir a ocorrência de convulsões por abstinência. A administração deve ser preferencialmente intravenosa e titulada conforme a gravidade dos sintomas (terapia guiada por sintomas), visando manter o paciente calmo mas capaz de ser despertado. Em pacientes idosos ou com doença hepática avançada, o Lorazepam ou Oxazepam podem ser preferidos por não possuírem metabólitos ativos de longa duração.
O Haloperidol não deve ser usado como monoterapia no tratamento do Delirium Tremens. O principal risco do Haloperidol nesses pacientes é a redução do limiar convulsivo, o que pode precipitar crises epilépticas em um sistema nervoso que já está em estado de hiperexcitabilidade pela retirada do álcool. Além disso, o Haloperidol não trata a causa fisiopatológica da abstinência (o desequilíbrio GABA/NMDA) e não controla a instabilidade autonômica, podendo até mascarar sinais de agravamento. No entanto, em casos de agitação psicomotora extrema ou alucinações severas que não cedem mesmo com doses elevadas de benzodiazepínicos, o Haloperidol pode ser utilizado como um adjuvante de segunda linha. Nessas situações, é obrigatória a realização de eletrocardiograma prévio e monitorização do intervalo QT, dado o risco de arritmias ventriculares fatais (Torsades de Pointes) associadas ao uso de neurolépticos em pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos.
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