HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2025
Homem, de 72 anos de idade, foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva após a realização de revascularização do membro inferior esquerdo. No primeiro dia de pós-operatório evoluiu com agitação, confusão mental e flutuação do nível de consciência. Tem história prévia de doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral prévio com déficit cognitivo leve secundário, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes tipo 2, além de ser ex-tabagista e ex-etilista. Ao exame, a única alteração presente, além daquelas relacionadas à vasculopatia, era um IMC de 17,2kg/m². Considerando a principal hipótese diagnóstica para o quadro atual, qual é o fator de risco principal apresentado pelo paciente que mais aumentou o seu risco de desenvolvimento desta complicação?
Déficit cognitivo preexistente é o principal fator de risco isolado para o desenvolvimento de delirium no paciente idoso hospitalizado.
O delirium é uma disfunção cerebral aguda precipitada por um estressor (como cirurgia ou infecção) em um cérebro vulnerável. Fatores como demência ou déficit cognitivo prévio diminuem a reserva funcional cerebral, tornando o paciente muito mais suscetível a desenvolver delirium, sendo este o preditor mais forte.
O delirium, ou estado confusional agudo, é uma síndrome neuropsiquiátrica caracterizada por uma perturbação aguda e flutuante da consciência, atenção e cognição. É uma complicação extremamente comum em pacientes hospitalizados, especialmente idosos e em unidades de terapia intensiva, e está associado a piores desfechos, como maior tempo de internação, declínio funcional e aumento da mortalidade. A fisiopatologia do delirium é multifatorial, envolvendo desequilíbrio de neurotransmissores, inflamação sistêmica e estresse oxidativo, que levam a uma disfunção cerebral global. É fundamental entender que o delirium resulta da interação entre a vulnerabilidade do paciente (fatores predisponentes) e a exposição a insultos nocivos (fatores precipitantes). O déficit cognitivo preexistente é o fator predisponente mais forte, pois indica uma menor reserva cerebral para lidar com estressores fisiológicos como uma cirurgia de grande porte. O manejo eficaz do delirium se baseia na prevenção e na abordagem multifatorial. A prevenção envolve estratégias não farmacológicas, como orientação, mobilização precoce, manutenção do ciclo sono-vigília e manejo da dor. Uma vez instalado, o tratamento foca na identificação e correção dos fatores precipitantes. O uso de antipsicóticos é reservado para casos de agitação que colocam em risco o paciente ou a equipe, e deve ser feito em baixas doses e por curto período.
O diagnóstico é clínico, auxiliado por ferramentas como o CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU). Ele avalia quatro características: 1) início agudo ou curso flutuante, 2) desatenção, 3) pensamento desorganizado e 4) alteração do nível de consciência. O diagnóstico requer a presença das características 1 e 2, mais a 3 ou a 4.
A abordagem inicial é focada em medidas não farmacológicas. Isso inclui a identificação e tratamento do fator precipitante (infecção, distúrbio metabólico), revisão e suspensão de medicamentos delirogênicos, manejo da dor, mobilização precoce, melhora do ciclo sono-vigília e reorientação frequente do paciente.
Os fatores de risco se dividem em predisponentes (vulnerabilidade do paciente) e precipitantes (gatilhos). O principal predisponente é o déficit cognitivo/demência. Outros incluem idade avançada, desnutrição e múltiplas comorbidades. Precipitantes comuns são cirurgias, infecções, uso de sedativos e restrição física.
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