Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2020
Analise o caso clínico a seguir. Um homem de 65 anos de idade encontra-se internado no hospital no pós-operatório imediato a uma herniorrafia inguinal à direita. Seus exames pré-operatórios apresentaram-se sem alterações. Às duas horas da madrugada, a técnica de enfermagem recorre ao médico plantonista, pois o paciente é encontrado nu, recusa-se a colocar novamente as roupas, fala coisas sem sentido e não reconhece o familiar que o acompanha. Sua cirurgia foi realizada na manhã anterior, sem intercorrências, tendo ele recebido meperidina após o procedimento cirúrgico e metoclopramida devido a náuseas. Não se alimentou o dia todo e, ao exame físico, não se apresentaram alterações. O exame do seu estado mental mostra desorientação, não atende pelo nome e não sabe onde está, além de estar hipotenso e um pouco sonolento. Diante desse quadro, o médico plantonista deve
Delirium pós-operatório em idoso → revisar medicações, otimizar ambiente, tratar agitação com antipsicótico (se necessário).
O quadro descrito é altamente sugestivo de delirium pós-operatório, comum em idosos e multifatorial. A conduta inicial deve focar na identificação e correção de fatores precipitantes, como medicações (meperidina, metoclopramida), desidratação e privação de sono, além de otimizar o ambiente e, se necessário, usar antipsicóticos para agitação.
O delirium é uma disfunção cerebral aguda e flutuante, caracterizada por alteração da atenção e da consciência, comum em pacientes hospitalizados, especialmente idosos no pós-operatório. Sua epidemiologia é significativa, com alta incidência em cirurgias de grande porte, e está associado a piores desfechos, como maior tempo de internação e mortalidade. É crucial reconhecer seus diferentes subtipos, como o hipoativo, que pode ser subdiagnosticado. A fisiopatologia é complexa e multifatorial, envolvendo neuroinflamação, disfunção de neurotransmissores (acetilcolina, dopamina) e estresse oxidativo. Fatores precipitantes incluem medicações (opioides, benzodiazepínicos, anticolinérgicos), infecções, desidratação, dor, privação de sono e alterações metabólicas. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios como o CAM (Confusion Assessment Method). O manejo do delirium é primariamente não farmacológico, focando na identificação e correção dos fatores precipitantes, otimização do ambiente (iluminação, orientação temporal), mobilização precoce e hidratação. Se houver agitação psicomotora que coloque o paciente ou a equipe em risco, antipsicóticos de baixa dose (como haloperidol) podem ser considerados, evitando benzodiazepínicos. A prevenção é a melhor estratégia, com protocolos de cuidado que visam minimizar os fatores de risco.
Os principais fatores de risco incluem idade avançada, demência pré-existente, polifarmácia, desidratação, privação de sono, dor, infecções e uso de certas medicações como opioides e benzodiazepínicos.
O delirium se caracteriza por início agudo, curso flutuante, alteração da atenção e da consciência, enquanto a demência tem início insidioso e curso progressivo. A psicose aguda geralmente não afeta a atenção ou o nível de consciência de forma tão proeminente.
Medicações como opioides (ex: meperidina), benzodiazepínicos, anticolinérgicos, corticosteroides e alguns antieméticos (ex: metoclopramida) podem precipitar ou agravar o delirium, especialmente em idosos.
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