UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Sr. José tem 86 anos e desde a morte da sua esposa, há 30 dias, passou a viver na casa do seu filho Paulo, 58 anos, e da sua nora Elizabeth, 54 anos. O casal, de classe média, teve dois filhos: Júnior e Henrique. O casal vive com o filho mais novo Henrique, atualmente com 16 anos, em um apartamento de dois quartos. Júnior morava com eles, mas faleceu em um acidente de carro há seis meses. Logo após a morte de sua esposa, e tendo ficado muito triste e com dificuldade de dormir, Sr. José foi levado a um médico que prescreveu diazepam 5 mg à noite. Quando Sr. José chegou, passou a dormir no quarto com Henrique, mas, há dez dias foi acomodado na sala, num sofá-cama, pois tanto Sr. José quanto Henrique não se adaptaram à situação e o avô não quis desalojar o neto do seu quarto. Há três dias, Sr. José começou a apresentar quadro de agitação psicomotora, com dificuldade de lembrar de fatos recém-ocorridos, dormindo pouco durante o dia e ficando acordado à noite, referindo algumas alucinações visuais. Ele estava ingerindo pouca água e sua alimentação estava irregular. Os familiares interpretaram como “coisa de pessoa idosa”. Nos últimos dias, com a mudança de quarto e de cama, ele passou a usar dois comprimidos de diazepam. Com a piora do quadro, Sr. José foi levado ao pronto-atendimento do convênio médico. Após a consulta, foi feito esse registro no seu prontuário: “Queixas pouco específicas de confusão mental; exame físico: hipohidratado; FC = 98 bpm; níveis tensionais: 150 x 90 mmHg na posição sentado e de 120 x 90 mmHg na posição em pé e sem outras alterações dignas de nota; descartadas doenças infecciosas; tomografia cranioencefálica recente normal para idade; EAS: normal;conduta: incentivar alimentação e ingesta hídrica; iniciado anti-hipertensivo: losartana 50 mg/dia; observação: encaminhado ao cardiologista.” Considerando as informações do quadro: Determine a hipótese diagnóstica para o quadro clínico apresentado pelo Sr. José, considerando a agitação psicomotora, dificuldade de memória de curto prazo, alteração do ciclo sono-vigília e alucinações visuais.
Agitação + Alucinação + Ciclo sono-vigília alterado em idoso = Delirium até que se prove o contrário.
O delirium é uma disfunção cerebral aguda e flutuante, frequentemente desencadeada por fatores iatrogênicos (benzodiazepínicos) e metabólicos (desidratação) em idosos vulneráveis.
O delirium é uma emergência médica geriátrica caracterizada por uma alteração aguda da atenção e da consciência. No caso do Sr. José, a vulnerabilidade (idade avançada, luto) encontrou fatores precipitantes claros: o uso de benzodiazepínicos de meia-vida longa (diazepam) e a desidratação evidenciada pela hipotensão ortostática e mucosas secas. A presença de alucinações visuais e inversão do ciclo sono-vigília são manifestações clássicas do subtipo hiperativo ou misto. A abordagem diagnóstica deve ser sistemática, utilizando ferramentas como o CAM (Confusion Assessment Method). O tratamento foca na reversão dos fatores precipitantes. A prescrição de anti-hipertensivos (losartana) em um paciente com hipotensão ortostática e desidratação, sem investigar a causa da confusão, representa uma falha na propedêutica geriátrica, podendo agravar o quadro clínico.
Os gatilhos são multifatoriais e incluem infecções (especialmente urinárias e respiratórias), desequilíbrios hidroeletrolíticos (desidratação, hiponatremia), uso de medicamentos com atividade anticolinérgica ou sedativos (como o diazepam no caso), dor não controlada, e mudanças bruscas no ambiente (hospitalização ou mudança de domicílio). No caso clínico, a introdução e posterior aumento da dose de benzodiazepínico, associada à baixa ingesta hídrica e estresse emocional, foram determinantes.
O delirium tem início agudo (horas ou dias), curso flutuante ao longo do dia, alteração do nível de consciência e déficit de atenção marcante. A demência (Transtorno Neurocognitivo Maior) possui início insidioso, curso progressivo e a consciência geralmente permanece preservada até estágios avançados. É fundamental notar que o delirium pode estar sobreposto a uma demência pré-existente, sendo um marcador de fragilidade.
A prioridade é a identificação e suspensão do agente causal (neste caso, o diazepam) e a correção de distúrbios metabólicos (reidratação). Medidas não farmacológicas são essenciais: reorientação temporal e espacial, manutenção de ambiente iluminado durante o dia e silencioso à noite, presença de familiares e estímulo à mobilização precoce. O uso de antipsicóticos em baixas doses reserva-se apenas para casos de agitação grave com risco de auto ou heteroagressão.
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