Delirium em Idosos: Diagnóstico e Manejo na Emergência

UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020

Enunciado

Mulher, 78 anos de idade, chega à Unidade de Pronto Atendimento bastante agitada, acompanhada pela família. Está assustada, com discurso confuso e não consegue explicar o motivo de seu medo. Durante a consulta, fica progressivamente menos colaborativa, recusando-se a conversar. A família nega doença psiquiátrica prévia e relata que a alteração de comportamento começou na noite anterior. A paciente passou a noite agitada e dormiu apenas às 05:00h da manhã. Acordou mais tranquila, porém menos ativa que o usual, preferindo ficar deitada, sem muito apetite. Não conseguiu realizar as atividades domésticas usuais. Ao entardecer, começou a ficar agitada novamente. Exame físico: regular estado geral, descorada ++/IV, desidratada +/IV, anictérica, acianótica. FC = 110 bpm, PA = 150X95 mm/Hg, T = 37,8ºC. Exame físico dificultado pela falta de colaboração da paciente, com dor difusa à palpação do abdome. Apresenta odor forte na roupa. Qual é a hipótese diagnóstica e conduta inicial?

Alternativas

1. A) Demência. Sedação com haloperidol 2 mg VO e deixar a paciente em observação em ambiente tranquilo. Aplicar o Mini Exame do Estado Mental assim que possível. Investigar acidente vascular cerebral com tomografia computadorizada de crânio.
2. B) Esquizofrenia. Sedação com haloperidol 10 mg VO. Investigar história familiar da doença. Conversar com a família para autorizar internação em enfermaria psiquiátrica. Pedir hemograma e enzimas hepáticas.
3. C) Delirium. Sedação com diazepam 10 mg VO e deixar a paciente em observação em ambiente tranquilo. Investigar causa base com hemograma, rastreamento metabólico e infeccioso, exames de imagem cerebral e urina I.
4. D) Delirium. Sedação com haloperidol 2 mg VO e deixar a paciente em observação em ambiente tranquilo. Investigar causa base com hemograma, rastreamento metabólico e infeccioso, exames de imagem cerebral e urina I.
5. E) Demência. Sedação com diazepam 10 mg VO e deixar a paciente em observação em ambiente tranquilo. Aplicar o Mini Exame do Estado Mental assim que possível. Investigar acidente vascular cerebral com tomografia computadorizada de crânio.

Pérola Clínica

Idoso + alteração aguda e flutuante do estado mental + fator precipitante (infecção/desidratação) → Delirium.

Resumo-Chave

O quadro clínico de alteração aguda e flutuante do estado mental, com agitação e confusão, em uma idosa com sinais de desidratação, febre e dor abdominal, é altamente sugestivo de delirium. A conduta inicial deve focar na sedação com haloperidol em baixa dose (evitar benzodiazepínicos, que podem piorar o delirium) e, crucialmente, na investigação e tratamento da causa subjacente.

Contexto Educacional

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por distúrbio da atenção e da cognição, com início súbito e curso flutuante ao longo do dia. É particularmente comum em idosos hospitalizados, sendo um marcador de fragilidade e associado a piores desfechos, incluindo aumento da mortalidade e institucionalização. A fisiopatologia envolve uma disfunção cerebral multifatorial, frequentemente precipitada por condições médicas agudas. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do DSM-5, que enfatizam a alteração aguda e flutuante da atenção e da consciência. É crucial diferenciar o delirium da demência, que tem um curso crônico e progressivo. A presença de fatores precipitantes, como infecções (urinárias, respiratórias), desidratação, distúrbios metabólicos, polifarmácia ou abstinência de substâncias, é comum e deve ser ativamente investigada. O manejo do delirium envolve duas frentes: controle sintomático e tratamento da causa subjacente. A sedação, quando necessária para segurança do paciente e da equipe, deve ser feita preferencialmente com antipsicóticos de baixa dose, como o haloperidol. Benzodiazepínicos devem ser evitados, exceto em delirium por abstinência alcoólica. A investigação da causa base é imperativa e deve ser abrangente, incluindo exames laboratoriais e de imagem, para identificar e tratar a condição médica subjacente, que é a chave para a resolução do quadro.

Perguntas Frequentes

Quais são as características clínicas do delirium em idosos?

O delirium em idosos é caracterizado por uma alteração aguda e flutuante da atenção e da cognição, com distúrbios do ciclo sono-vigília, agitação ou hipoatividade, e evidência de uma causa orgânica subjacente.

Por que o haloperidol é preferível ao diazepam para sedação no delirium?

O haloperidol é um antipsicótico que controla a agitação e os sintomas psicóticos sem deprimir excessivamente o sistema nervoso central. Benzodiazepínicos como o diazepam podem piorar a confusão e a desorientação em idosos com delirium, prolongando o quadro.

Quais exames devem ser solicitados na investigação da causa base do delirium?

A investigação deve ser ampla e incluir hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, glicemia, gasometria, urina I e urocultura, radiografia de tórax e, dependendo da suspeita, exames de imagem cerebral ou punção lombar.

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