SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2026
Um homem de 72 anos, previamente hígido, é trazido ao pronto socorro por seus familiares devido a um quadro de confusão mental aguda iniciado nas últimas 24 horas. Ele estava bem até o dia anterior, quando começou a apresentar comportamento desorganizado, desorientação e agitação. Os familiares negam febre, trauma ou alterações nos hábitos alimentares ou de sono. Ao exame, o paciente está desorientado no tempo e no espaço, com flutuações de nível de consciência. A pressão arterial é de 130x80 mmHg, frequência cardíaca de 90 bpm, saturação de oxigênio de 95% em ar ambiente e temperatura de 36,8°C. O exame neurológico não mostra déficits focais. Ele faz uso regular de um anti-hipertensivo e de omeprazol. A glicemia capilar é de 95 mg/dL. Com base no quadro clínico, qual das investigações abaixo seria o próximo passo mais apropriado?
Delirium = Início agudo + Flutuação + Desatenção + Pensamento desorganizado ou Nível de consciência ↓.
O delirium é uma emergência médica no idoso, frequentemente causada por gatilhos orgânicos como infecções ou distúrbios metabólicos, exigindo investigação laboratorial imediata.
O delirium representa uma falência cerebral aguda em resposta a um estresse sistêmico, sendo um marcador de vulnerabilidade no idoso. A fisiopatologia envolve um desequilíbrio de neurotransmissores, notadamente a deficiência colinérgica e o excesso dopaminérgico, além de um estado de neuroinflamação mediado por citocinas sistêmicas que atravessam a barreira hematoencefálica. Em pacientes geriátricos, a reserva cognitiva reduzida faz com que insultos leves, como uma infecção urinária ou uma leve desidratação, desencadeiem quadros graves de agitação ou letargia. O manejo clínico deve focar prioritariamente na identificação e tratamento do fator precipitante. Medidas não farmacológicas são a base do tratamento e incluem a reorientação constante do paciente, manutenção de um ambiente iluminado durante o dia e silencioso à noite, estímulo à presença de familiares e uso de próteses auditivas ou visuais se necessário. O uso de medicamentos como antipsicóticos deve ser reservado apenas para casos de agitação psicomotora severa que ofereça risco iminente ao próprio paciente ou à equipe, sempre utilizando a menor dose eficaz pelo menor tempo possível, monitorando o intervalo QTc no eletrocardiograma.
O diagnóstico de delirium é eminentemente clínico e o Confusion Assessment Method (CAM) é a ferramenta mais utilizada. Os quatro critérios fundamentais são: 1) Início agudo e curso flutuante, onde os sintomas variam ao longo do dia; 2) Desatenção, caracterizada pela dificuldade em manter ou mudar o foco da atenção; 3) Pensamento desorganizado, manifestado por discurso incoerente ou ilógico; e 4) Alteração do nível de consciência, que pode variar do estado hiperalerta à letargia. Para confirmar o diagnóstico, é necessária a presença obrigatória dos critérios 1 e 2, associados a pelo menos um dos critérios 3 ou 4. Diferenciar o delirium da demência é crucial, pois o primeiro é uma condição aguda e potencialmente reversível, enquanto a demência é crônica e progressiva.
Em idosos que apresentam confusão mental aguda sem déficits neurológicos focais, sinais de trauma craniano ou sinais de hipertensão intracraniana, as causas sistêmicas (metabólicas, infecciosas ou tóxicas) são estatisticamente muito mais frequentes do que eventos intracranianos primários como AVC ou hemorragias. O hemograma e a função renal, juntamente com eletrólitos e exame de urina, permitem identificar rapidamente gatilhos comuns como infecções do trato urinário (mesmo na ausência de febre), desidratação, uremia, hiponatremia ou distúrbios glicêmicos. A tomografia de crânio deve ser solicitada se a investigação laboratorial inicial for negativa, se houver sinais de lateralização neurológica ou se o paciente estiver em uso de anticoagulantes, visando otimizar recursos e evitar radiações desnecessárias.
A polifarmácia é um dos principais fatores de risco para delirium no idoso devido às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias do envelhecimento, como a redução do clearance renal e hepático. Medicamentos com propriedades anticolinérgicas (como alguns anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos), benzodiazepínicos, opioides e corticosteroides são gatilhos clássicos. Mesmo fármacos de uso comum, como anti-hipertensivos (que podem causar hipotensão ortostática ou distúrbios eletrolíticos) e inibidores de bomba de prótons (que podem levar à deficiência de vitamina B12 a longo prazo), devem ser revisados. No pronto-socorro, a reconciliação medicamentosa é essencial para identificar se a introdução de uma nova droga ou a interação entre as existentes precipitou o quadro de desorientação aguda.
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