HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2025
Idosa, 86 anos, viúva, do lar, portadora de Doença de Alzheimer fase 2, hipoacusia, gonartrose de joelhos e baixa mobilidade, iniciou, subitamente, quadro de sonolência diurna, insônia com agitação psicomotora noturna, com alucinações visuais, agitação; a idosa apresentava olhar vago, não focava atenção, apesar destes sintomas flutuarem durante o dia. Informação da família que a paciente cursava ainda com inapetência e constipação (há 10 dias sem evacuar). Medicamentos de uso regular: Donepezila 10mg/dia, Memantina 20mg/dia, Clonazepam 2mg/noite, Tramal 100mg/dia. Qual o diagnóstico mais provável da condição atual da paciente, e a conduta mais indicada?
Idoso com demência + alteração aguda de atenção/cognição flutuante + fatores precipitantes (constipação, medicações) → Delirium.
O quadro agudo de alteração da atenção, cognição flutuante, distúrbios do sono e alucinações visuais em uma idosa com demência prévia e múltiplos fatores de risco (idade avançada, polifarmácia, constipação, uso de Clonazepam e Tramadol) é altamente sugestivo de delirium. A conduta inicial deve focar na identificação e correção dos fatores precipitantes, com medidas não farmacológicas e, se necessário, farmacológicas (antipsicóticos em baixas doses para agitação grave).
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e reversível, caracterizada por uma alteração da atenção e da consciência, com curso flutuante e início súbito. É uma condição comum e grave em idosos, especialmente naqueles com demência prévia, como a paciente do caso, que já possui Doença de Alzheimer fase 2. A presença de múltiplos fatores de risco, como idade avançada, polifarmácia (Clonazepam e Tramadol são conhecidos por precipitar delirium), constipação prolongada e outras comorbidades, aumenta significativamente a probabilidade de delirium. O diagnóstico diferencial entre delirium e progressão da demência é crucial. Enquanto a demência tem um curso crônico e progressivo, o delirium se manifesta de forma aguda, com flutuações diárias nos sintomas e uma alteração proeminente na capacidade de manter e direcionar a atenção. As alucinações visuais e a agitação psicomotora noturna são manifestações comuns do delirium, que podem ser exacerbadas pela privação de sono e pelo ambiente hospitalar. A conduta mais indicada para o delirium é multifacetada. Primeiramente, é imperativo identificar e tratar a causa subjacente (neste caso, a constipação de 10 dias e a revisão da polifarmácia, especialmente Clonazepam e Tramadol, são pontos de partida). Medidas não farmacológicas, como reorientação, ambiente calmo, manutenção de ciclos de sono-vigília e mobilização precoce, são a base do tratamento. Em casos de agitação grave que coloque o paciente ou a equipe em risco, antipsicóticos de baixa potência e em doses mínimas (ex: haloperidol, risperidona) podem ser considerados, sempre com cautela devido aos efeitos adversos em idosos.
Os principais critérios incluem alteração aguda da atenção e da consciência, com curso flutuante, e evidência de que a perturbação é causada por uma condição médica geral ou intoxicação.
Fatores de risco incluem idade avançada, demência prévia, polifarmácia, desidratação, infecções, constipação, dor, privação de sono e uso de medicamentos com efeitos anticolinérgicos ou sedativos.
A abordagem inicial foca na identificação e correção dos fatores precipitantes (ex: infecção, desidratação, constipação, suspensão de medicamentos desnecessários), seguida por medidas não farmacológicas e, se a agitação for grave, uso cauteloso de antipsicóticos em baixas doses.
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