Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2020
Paciente de 88 anos internado em Enfermaria para reabilitação de pós-operatório de Artroplastia de joelho devido Osteoartrose avançada. Iniciado Oxicodona para controle de dor e após início da medicação paciente evoluiu com discurso incoerente e agressividade com a equipe de saúde. Exame físico sem alterações e ao exame neurológico paciente apresenta-se pouco colaborativo e desatento. Exames laboratoriais de rastreio infeccioso e bioquímicos sem alterações. Qual abordagem mais adequada para o paciente?
Idoso pós-op, discurso incoerente, desatenção → Delirium. Suspender causa (Oxicodona) e usar CAM para diagnóstico.
O paciente idoso pós-operatório com alteração aguda do estado mental, discurso incoerente e desatenção sugere delirium. A Oxicodona, um opioide, pode precipitar ou agravar o quadro. A abordagem inicial inclui a aplicação do CAM para diagnóstico e a suspensão do agente precipitante.
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por distúrbios da atenção, consciência e cognição. É particularmente comum em pacientes idosos hospitalizados, especialmente no pós-operatório, e está associado a piores desfechos, incluindo aumento da mortalidade e institucionalização. A identificação precoce é crucial para um manejo adequado. O diagnóstico de delirium é clínico e pode ser auxiliado por ferramentas como o Confusion Assessment Method (CAM), que avalia critérios como início agudo e curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência. Fatores precipitantes comuns incluem infecções, desidratação, distúrbios metabólicos, privação de sono e, notavelmente, o uso de certos medicamentos, como opioides (ex: Oxicodona), benzodiazepínicos e anticolinérgicos. A abordagem terapêutica do delirium foca na identificação e correção dos fatores etiológicos. A suspensão de medicamentos precipitantes é uma medida prioritária. O manejo não farmacológico, como a reorientação do paciente, manutenção de um ambiente calmo e estímulo à mobilização, é a base do tratamento. Antipsicóticos (como Risperidona ou Haloperidol em baixas doses) podem ser considerados para controle da agitação grave que coloque o paciente ou a equipe em risco, mas não são a primeira linha de tratamento.
O CAM (Confusion Assessment Method) requer a presença de: 1) Início agudo e curso flutuante, 2) Desatenção, e pelo menos um de: 3) Pensamento desorganizado ou 4) Alteração do nível de consciência.
Opioides como a Oxicodona podem causar delirium em idosos devido à sua ação no sistema nervoso central, especialmente em pacientes com maior vulnerabilidade cerebral, como os idosos, que têm metabolismo e eliminação de drogas alterados.
A primeira medida é identificar e remover ou tratar os fatores precipitantes (ex: medicamentos, infecções, desidratação, dor). O manejo não farmacológico é prioritário, e a farmacoterapia é reservada para agitação grave.
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