UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Sr. José tem 86 anos e desde a morte da sua esposa, há 30 dias, passou a viver na casa do seu filho Paulo, 58 anos, e da sua nora Elizabeth, 54 anos. O casal, de classe média, teve dois filhos: Júnior e Henrique. O casal vive com o filho mais novo Henrique, atualmente com 16 anos, em um apartamento de dois quartos. Júnior morava com eles, mas faleceu em um acidente de carro há seis meses. Logo após a morte de sua esposa, e tendo ficado muito triste e com dificuldade de dormir, Sr. José foi levado a um médico que prescreveu diazepam 5mg à noite. Quando Sr. José chegou, passou a dormir no quarto com Henrique, mas, há dez dias foi acomodado na sala, num sofá-cama, pois tanto Sr. José quanto Henrique não se adaptaram à situação e o avô não quis desalojar o neto do seu quarto. Há três dias, Sr. José começou a apresentar quadro de agitação psicomotora, com dificuldade de lembrar de fatos recém-ocorridos, dormindo pouco durante o dia e ficando acordado à noite, referindo algumas alucinações visuais. Ele estava ingerindo pouca água e sua alimentação estava irregular. Os familiares interpretaram como “coisa de pessoa idosa”. Nos últimos dias, com a mudança de quarto e de cama, ele passou a usar dois comprimidos de diazepam. Com a piora do quadro, Sr. José foi levado ao pronto-atendimento do convênio médico. Após a consulta, foi feito esse registro no seu prontuário: “Queixas pouco específicas de confusão mental; exame físico: hipohidratado; FC = 98 bpm; níveis tensionais: 150 x 90 mmHg na posição sentado e de 120 x 90 mmHg na posição em pé e sem outras alterações dignas de nota; descartadas doenças infecciosas; tomografia cranioencefálica recente normal para idade; EAS: normal;conduta: incentivar alimentação e ingesta hídrica; iniciado anti-hipertensivo: losartana 50 mg/dia; observação: encaminhado ao cardiologista.” Considerando as informações do quadro: Cite dois potenciais fatores/condições associados ao desenvolvimento do quadro clínico, apresentado pelo Sr. José.
Idoso + Confusão aguda + Benzo/Desidratação = Delirium até que se prove o contrário.
O quadro de agitação, inversão do ciclo sono-vigília e alucinações em idosos sugere Delirium, frequentemente precipitado por fármacos psicoativos (diazepam) e distúrbios metabólicos/hidratação.
O Delirium é uma síndrome geriátrica caracterizada por um declínio agudo e flutuante da atenção e cognição. No caso clínico, o paciente apresenta múltiplos fatores de vulnerabilidade (idade avançada, luto) e fatores precipitantes claros: uso de benzodiazepínico de meia-vida longa (diazepam), desidratação evidenciada pela hipohidratação e hipotensão ortostática, além de estresse ambiental. A abordagem deve focar na identificação e correção desses fatores: suspensão gradual do benzo, reidratação e medidas não farmacológicas de higiene do sono. O uso de losartana em um paciente desidratado com hipotensão ortostática pode agravar o quadro hemodinâmico.
O diazepam possui meia-vida longa e metabólitos ativos que se acumulam no tecido adiposo do idoso. Isso aumenta o risco de sedação excessiva, quedas, fraturas e, crucialmente, o desenvolvimento de delirium devido ao prejuízo cognitivo e efeito paradoxal em alguns casos.
Deve-se medir a pressão arterial com o paciente deitado e após 1 a 3 minutos em pé. Uma queda de ≥ 20 mmHg na sistólica ou ≥ 10 mmHg na diastólica confirma o diagnóstico, indicando falha autonômica ou hipovolemia.
Os gatilhos incluem infecções (ITU, pneumonia), desidratação, dor não controlada, privação de sono, mudanças bruscas de ambiente e uso de medicações com atividade anticolinérgica ou sedativa.
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