Manejo da Agitação Psicomotora Grave na UTI

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 42 anos de idade, está internado na UTI com diagnóstico de pneumonia comunitária grave. Apresenta episódio súbito de agitação com a retirada do acesso venoso durante o plantão noturno. A equipe evitou a retirada do tubo orotraqueal. Ao exame clínico, apresentou PA de 180x110 mmHg, FC de 130 bpm, SpO2 de 90%, FiO2 de 60% (em modo pressão de suporte, Vc 8 mL/kg), FR de 35 ipm, Temp. de 36,5 °C. Tentativas verbais de contenção foram ineficazes no controle da agitação. A conduta imediata mais adequada é:

Alternativas

1. A) Contenção mecânica e haloperidol e midazolam intramusculares.
2. B) Contenção mecânica e haloperidol intramuscular.
3. C) Midazolam intramuscular seguido de dexmedetomidina intravenosa.
4. D) Haloperidol intramuscular seguido de dexmedetomidina intravenosa.

Pérola Clínica

Agitação grave com risco de extubação → Contenção mecânica + Haloperidol + Midazolam (sedação rápida).

Resumo-Chave

Em episódios de agitação psicomotora aguda com risco iminente à integridade do paciente (como autoextubação), a contenção mecânica associada à sedação combinada com neurolépticos e benzodiazepínicos é a conduta imediata para controle sintomático.

Contexto Educacional

O manejo da agitação na UTI exige uma abordagem escalonada. Inicialmente, buscam-se causas reversíveis (hipóxia, dor, distúrbios metabólicos). Em casos refratários e perigosos, a contenção mecânica é necessária para proteger dispositivos invasivos. O uso de dexmedetomidina é preferível para manutenção da sedação leve, mas em crises agudas de agitação 'explosiva', a combinação de benzodiazepínicos e neurolépticos intramusculares ou intravenosos é frequentemente necessária para garantir a segurança imediata.

Perguntas Frequentes

Quando indicar contenção mecânica na UTI?

A contenção mecânica deve ser utilizada como último recurso ou em situações de emergência onde há risco imediato de dano ao próprio paciente (como retirada acidental de tubos, cateteres ou quedas) ou à equipe assistencial. Deve ser sempre acompanhada de monitorização contínua, reavaliação frequente da necessidade de manutenção e documentação rigorosa em prontuário, visando a segurança física enquanto as medidas farmacológicas atingem o efeito desejado.

Por que combinar haloperidol e midazolam na agitação aguda?

O haloperidol é um antipsicótico típico que atua no bloqueio dopaminérgico, sendo o padrão-ouro para o manejo do delirium, mas possui início de ação mais lento. O midazolam, um benzodiazepínico de curta ação, proporciona sedação rápida e ansiólise imediata. A combinação é reservada para casos de agitação extrema onde o controle imediato é vital para evitar eventos adversos graves, como a perda de via aérea artificial em pacientes ventilados.

Quais os riscos da sedação excessiva no paciente com pneumonia grave?

A sedação profunda pode levar à depressão respiratória, prolongamento do tempo de ventilação mecânica, aumento da incidência de pneumonia associada à ventilação (PAV) e piora do delirium (especialmente com benzodiazepínicos). No entanto, em situações de agitação aguda e risco de autoextubação, o controle imediato sobrepõe-se temporariamente aos riscos da sedação, devendo-se buscar a titulação para o nível de sedação mais leve possível assim que a crise for controlada.

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