HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026
Uma mulher de 84 anos é levada à UBS por alteração do comportamento há 36 horas, com momentos de apatia alternando com agitação noturna. Nega febre, tosse ou dor torácica. Sem queixas urinárias. Refere constipação há cinco dias. Medicações atuais: enalapril 10 mg/d; amitriptilina 25 mg à noite (iniciada há dez dias para dor neuropática); oxibutinina 5 mg 2x/d para bexiga hiperativa; difenidramina 50 mg à noite “para dormir” nas últimas cinco noites; ciclobenzaprina ocasional. Ao exame físico, apresenta: PA: 138x82 mmHg; FR: 18 rpm; SatO2 : 96% em ar ambiente; afebril; mucosas ressecadas; abdome timpânico com fecaloma palpável; sem sinais neurológicos focais. Teste 4AT: 6 (alteração de alerta, inatenção e curso flutuante). Qual é a conduta mais apropriada para o manejo inicial do caso?
Delirium em idoso = Investigar causas reversíveis (infecção, fecaloma, retenção) + Suspender anticolinérgicos.
O delirium é frequentemente multifatorial; neste caso, a carga anticolinérgica (amitriptilina + difenidramina + oxibutinina) associada à constipação são os gatilhos principais.
O delirium é uma síndrome confusional aguda caracterizada por alteração da atenção e da consciência, com curso flutuante. É uma emergência médica geriátrica que sinaliza uma descompensação orgânica subjacente. No caso apresentado, a paciente exibe uma 'tempestade anticolinérgica' causada pela associação de amitriptilina (antidepressivo tricíclico), oxibutinina (antiespasmódico urinário) e difenidramina (anti-histamínico de 1ª geração), todos presentes nos Critérios de Beers como medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. O manejo deve ser focado na identificação e correção dos fatores precipitantes (fecaloma, desidratação) e na suspensão imediata das drogas iatrogênicas. Medidas não farmacológicas, conhecidas como protocolo HELP (Hospital Elder Life Program), que incluem reorientação frequente, manutenção do ciclo sono-vigília, mobilização precoce e correção de déficits sensoriais, são a intervenção de primeira linha com maior nível de evidência para redução da duração e gravidade do delirium.
A carga anticolinérgica refere-se ao efeito cumulativo de múltiplas medicações que bloqueiam os receptores muscarínicos centrais e periféricos. No idoso, a redução da reserva colinérgica cerebral torna o sistema nervoso central extremamente sensível a essas drogas. Medicamentos como amitriptilina, oxibutinina e difenidramina possuem alta atividade anticolinérgica e estão associados a um risco aumentado de declínio cognitivo, quedas, constipação, retenção urinária e, agudamente, delirium. A identificação dessa carga é essencial para a desprescrição segura.
O 4AT é uma ferramenta de triagem rápida e validada para delirium, que não requer treinamento extensivo. Ele avalia quatro domínios: 1. Alerta (normal vs. alterado); 2. Orientação (idade, data de nascimento, local, ano atual); 3. Atenção (meses do ano em ordem inversa); 4. Mudança aguda ou curso flutuante. Uma pontuação de 4 ou mais sugere fortemente delirium. É superior ao CAM em ambientes de emergência pela rapidez e por incluir a avaliação do nível de alerta, sendo fundamental para identificar tanto o delirium hiperativo quanto o hipoativo.
Benzodiazepínicos são considerados fatores de risco independentes para o desenvolvimento e prolongamento do delirium em idosos. Eles podem causar sedação excessiva, aumentar o risco de quedas e aspiração, além de provocar reações paradoxais de agitação psicomotora. O uso de benzodiazepínicos no delirium deve ser restrito a casos específicos, como abstinência de álcool ou de benzodiazepínicos prévios, ou quando antipsicóticos são contraindicados (como na Doença de Corpos de Lewy ou Parkinsonismo grave).
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