TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025
Caso clínico: • Paciente: MG, 84 anos, sexo feminino; • História Clínica: Paciente foi trazida pela filha ao pronto-atendimento devido a quadro de confusão mental aguda, alucinações visuais e agitação há dois dias, intercalados com períodos de sonolência. Relata-se que, há cerca de uma semana, a paciente estava com “gripado” e com sintomas urinários, tendo iniciado nitrofurantoína por conta própria (uso anterior). Desde então, piorou progressivamente o estado geral; • Antecedentes pessoais: o Hipertensão arterial sistêmica (em uso de losartana 50 mg 2x/dia); o Diabetes tipo 2 (em uso de glicazida 60 mg/dia); o Doença renal crônica, estágio 3b (última creatinina: 1,8 mg/dL há 3 meses); o Histórico de quedas (2 episódios no último ano); o Episódios prévios de confusão após infecções. • Exame físico na admissão: o PA: 100x60 mmHg; o FC: 102 bpm; o FR: 22 irpm; o SatO₂: 96% AA; o Glasgow: 13; o Pupilas isocóricas e fotorreagentes; o Sem sinais focais neurológicos; o Presença de desorientação têmporo-espacial, discurso incoerente, fala arrastada; o Ausência de rigidez de nuca; o Sinais flogísticos discretos em hipogástrio; o Marcha instável. • Laboratórios e imagem: o Hemograma: leucócitos 12.300/mm³ (segmentados 88%); o PCR: 8 mg/dL; o Ureia: 110 mg/dL; o Creatinina: 2,5 mg/dL; o Sódio: 128 mEq/L; o Potássio: 4,8 mEq/L; o Glicemia capilar: 72 mg/dL; o TGO/TGP: normais; o EAS: leucocitúria + bacteriúria; o Urina 1: densidade 1.015, pH 5.5, nitrito +; o ECG: taquicardia sinusal; o TC de crânio: sem alterações agudas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável para o quadro clínico apresentado?
Confusão aguda + flutuação + déficit de atenção = Delirium (frequentemente multifatorial no idoso).
O delirium no idoso é frequentemente desencadeado por infecções (como ITU) e polifarmácia. A apresentação hiperativa envolve agitação e alucinações, exigindo tratamento da causa base.
O delirium é uma síndrome geriátrica prevalente, caracterizada por uma disfunção cerebral aguda e reversível. No paciente idoso, a reserva funcional reduzida torna o sistema nervoso central vulnerável a insultos sistêmicos. A fisiopatologia envolve desequilíbrios neurotransmissores, principalmente deficiência colinérgica e excesso dopaminérgico. O diagnóstico é clínico, sendo o CAM (Confusion Assessment Method) a ferramenta padrão-ouro. O tratamento deve ser direcionado ao fator precipitante, evitando-se contenção física sempre que possível.
Os gatilhos mais comuns incluem infecções (especialmente urinárias e respiratórias), distúrbios metabólicos (desidratação, hiponatremia, hipoglicemia), dor aguda, retenção urinária ou fecal, e o uso de medicamentos com propriedades anticolinérgicas ou psicoativas. No caso apresentado, a infecção urinária e o uso de nitrofurantoína em uma paciente com função renal reduzida foram os fatores precipitantes.
O delirium caracteriza-se por início agudo (horas a dias), curso flutuante, déficit de atenção marcado e desorientação. A demência possui início insidioso, curso progressivo e a atenção costuma estar preservada nas fases iniciais. É importante notar que a demência é o principal fator de risco para o desenvolvimento de delirium.
O manejo inicial foca na identificação e tratamento da causa subjacente (antibioticoterapia para ITU, correção de distúrbios eletrolíticos). Medidas não farmacológicas são prioritárias: reorientação constante, presença de familiares, ambiente iluminado durante o dia e correção de déficits sensoriais. O uso de neurolépticos em doses baixas é reservado para casos de agitação grave com risco de auto ou heteroagressão.
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