HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2020
Mulher, 88 anos de idade, internada na enfermaria de Clínica Médica por, há 4 dias, apresentar dispneia e febre de 38,5°C. Realizado diagnóstico de pneumonia de comunidade, em tratamento há 3 dias com ceftriaxona e claritromicina, por via endovenosa. Paciente evoluiu inicialmente com melhora da dispneia e ficou afebril por 48 horas. Hoje, encontra-se desorientada no tempo e no espaço, com alteração do ciclo sono-vigília, passando a maior parte do tempo imóvel, no leito, não reconhecendo familiares. Encontra-se sem queixas respiratórias e afebril. Exame clínico sem outras alterações. Diante da nova hipótese diagnóstica, a conduta neste momento é:
Delirium em idosos: investigar causas reversíveis (infecção, metabólico, fármacos, desidratação).
A paciente idosa, com melhora da pneumonia, apresenta um quadro agudo de desorientação, alteração do ciclo sono-vigília e hipoatividade, que é altamente sugestivo de delirium. Em idosos, o delirium é multifatorial e frequentemente desencadeado por infecções, distúrbios metabólicos, desidratação, efeitos adversos de medicamentos ou alterações ambientais. A conduta inicial é investigar as causas subjacentes.
O delirium, também conhecido como estado confusional agudo, é uma síndrome neuropsiquiátrica caracterizada por uma alteração aguda e flutuante da atenção e da consciência, com disfunção cognitiva. É particularmente comum em pacientes idosos hospitalizados, sendo um marcador de fragilidade e associado a piores desfechos, como aumento da mortalidade, tempo de internação e institucionalização. A sua identificação precoce e manejo adequado são cruciais na prática clínica. A fisiopatologia do delirium é complexa e multifatorial, envolvendo desequilíbrios de neurotransmissores (especialmente acetilcolina e dopamina), inflamação sistêmica e vulnerabilidade cerebral pré-existente. Em idosos, fatores precipitantes comuns incluem infecções (como a pneumonia do caso), distúrbios metabólicos (desidratação, hipo/hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos), polifarmácia, dor, privação de sono e alterações ambientais. O quadro clínico pode ser hiperativo (agitação), hipoativo (letargia, imobilidade, como no caso) ou misto. A conduta inicial diante de um quadro de delirium é a investigação exaustiva das causas reversíveis. Isso inclui uma revisão completa da medicação, avaliação de sinais vitais, exame físico detalhado e exames laboratoriais como hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia e urinálise. Outros exames podem ser necessários dependendo da suspeita clínica. O tratamento é primariamente direcionado à causa subjacente, com medidas não farmacológicas sendo a base do manejo. O uso de antipsicóticos (como haloperidol) deve ser restrito a casos de agitação grave que representem risco, sempre com cautela devido aos efeitos adversos em idosos.
O delirium em idosos se manifesta por alteração aguda e flutuante da atenção e consciência, desorientação, alteração do ciclo sono-vigília e, por vezes, distúrbios psicomotores (hipo ou hiperativo). É um quadro agudo e reversível.
Na investigação de delirium, exames como hemograma, função renal, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio), glicemia, urinálise, culturas (se suspeita de infecção) e, por vezes, ECG e gasometria, são essenciais para identificar causas metabólicas, infecciosas ou cardíacas.
A conduta inicial é identificar e tratar a causa subjacente do delirium. Medidas não farmacológicas, como reorientação, ambiente calmo, hidratação e correção de distúrbios sensoriais, são prioritárias. O uso de fármacos é reservado para agitação grave que coloque o paciente ou outros em risco.
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