Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, 62 anos, em 5o pós-operatório de colectomia total por tumor de cólon transverso, com ileostomia terminal, refere ao médico assistente que, na noite anterior, iniciou abruptamente saída de secreção avermelhada em grande quantidade. Ao exame físico, a ferida possui pontos íntegros, pouco umedecidos pela secreção avermelhada, além de abaulamento difuso pela ferida operatória. A conduta neste momento é:
Abaulamento difuso + secreção avermelhada em ferida PO abdominal = suspeita de evisceração/deiscência grave → Laparotomia exploradora.
A descrição de "abaulamento difuso pela ferida operatória" associado à saída de secreção avermelhada (serossanguinolenta) em grande quantidade no pós-operatório de uma cirurgia abdominal é altamente sugestiva de deiscência da fáscia, com risco iminente de evisceração. Esta é uma emergência cirúrgica que requer laparotomia exploradora imediata para reparo.
A deiscência de ferida operatória é uma complicação grave que ocorre quando as camadas da parede abdominal se separam após a cirurgia. A evisceração, a forma mais grave de deiscência, envolve a protrusão de órgãos abdominais através da ferida. Esta condição é uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades, como a paciente do caso. A incidência varia, mas é mais comum em cirurgias abdominais de grande porte, como colectomias. A fisiopatologia da deiscência envolve falha na cicatrização da fáscia, que pode ser precipitada por fatores como aumento da pressão intra-abdominal (tosse, vômito, distensão), infecção da ferida, desnutrição, obesidade e técnica cirúrgica inadequada. Clinicamente, a apresentação clássica é a saída abrupta de grande quantidade de líquido serossanguinolento ("água de carne") pela ferida, muitas vezes acompanhada de dor e, crucialmente, um abaulamento difuso ou a percepção de alças intestinais. O diagnóstico é eminentemente clínico e não deve ser atrasado por exames de imagem. A conduta imediata para a suspeita de deiscência com risco de evisceração é a laparotomia exploradora. O paciente deve ser estabilizado, com acesso venoso, hidratação e antibioticoterapia profilática. O objetivo da reoperação é inspecionar a cavidade abdominal, avaliar a viabilidade das alças, reduzir o conteúdo eviscerado e realizar o fechamento adequado da parede abdominal, geralmente com sutura em massa ou uso de tela, dependendo da condição local e sistêmica do paciente. A intervenção precoce é vital para prevenir complicações como peritonite, sepse e necrose intestinal.
Os sinais incluem saída abrupta de grande quantidade de líquido serossanguinolento (secreção avermelhada), dor súbita na ferida e, mais criticamente, um abaulamento difuso ou a percepção de alças intestinais sob a pele ou exteriorizadas.
A laparotomia exploradora é a conduta inicial porque a evisceração é uma emergência cirúrgica. O diagnóstico é predominantemente clínico, e o atraso na reintervenção aumenta o risco de infecção, isquemia e necrose das alças intestinais, além de choque.
Fatores de risco incluem idade avançada, desnutrição, obesidade, ascite, tosse crônica, vômitos, infecção da ferida, uso de corticosteroides, diabetes, anemia, técnica cirúrgica inadequada e aumento da pressão intra-abdominal.
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