USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem de 64 anos foi submetido a revascularização do miocárdio, cujo acesso cirúrgico foi por meio de esternotomia mediana. Após 25 dias de cirurgia, iniciou drenagem purulenta e deiscência da ferida operatória. O tratamento inicial foi feito com desbridamento dos tecidos desvitalizados e terapia por pressão negativa. Após três ciclos de terapia, a ferida cirúrgica encontra-se como mostrado na figura.Qual o melhor tratamento subsequente?
Deiscência de esternotomia com perda de substância após desbridamento e terapia por pressão negativa → rotação de retalho miocutâneo para cobertura.
A deiscência de esternotomia, especialmente com drenagem purulenta e falha de tratamentos iniciais como desbridamento e terapia por pressão negativa, indica uma infecção profunda e perda de tecido. Nesses casos, a cicatrização por segunda intenção ou enxerto de pele total são insuficientes. A rotação de um retalho miocutâneo (ex: peitoral maior) é a melhor opção para preencher o defeito, fornecer tecido vascularizado e promover o fechamento da ferida, prevenindo mediastinite e outras complicações.
A deiscência de esternotomia é uma complicação grave da cirurgia cardíaca, frequentemente associada à infecção e à mediastinite. O manejo inicial envolve desbridamento agressivo dos tecidos desvitalizados e, muitas vezes, a terapia por pressão negativa para otimizar o leito da ferida. No entanto, em casos de grandes perdas de substância ou infecção persistente, o fechamento primário ou enxertos de pele são insuficientes. A rotação de retalhos miocutâneos, como o do músculo peitoral maior, é a técnica de escolha para fornecer cobertura adequada, tecido vascularizado e promover a cicatrização, reduzindo o risco de complicações e melhorando o prognóstico do paciente.
As complicações incluem infecção superficial da ferida, deiscência da ferida operatória e, a mais grave, mediastinite. A mediastinite é uma infecção profunda do esterno e do mediastino, com alta morbidade e mortalidade, exigindo tratamento agressivo.
A rotação de retalho miocutâneo é indicada em casos de deiscência de esternotomia com perda de substância significativa, exposição de estruturas mediastinais, infecção persistente ou falha de tratamentos conservadores (desbridamento, terapia por pressão negativa). O retalho fornece tecido vascularizado para preencher o espaço morto e promover a cicatrização.
A terapia por pressão negativa (TPN) ajuda a remover exsudatos, reduzir o edema, estimular a formação de tecido de granulação, diminuir a carga bacteriana e aproximar as bordas da ferida. É frequentemente utilizada como ponte para um fechamento definitivo, como a rotação de retalho, preparando o leito da ferida.
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