USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 60 anos operado há 4 dias por um tumor obstrutivo de colo esquerdo. Apresenta um abaulamento na região da incisão cirúrgica e saída de secreção avermelhada pelos pontos inferiores, conforme imagem a seguir: A cirurgia realizada foi sigmoidectomia com colostomia terminal. O paciente evolui com pico febril diários de 38°C. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 10g/dL, leucócitos: 16.000/mm³ (neutrófilos 80%), PCR 10 mg/dL. Qual o tratamento recomendado para esta complicação?
Saída de secreção serossanguinolenta (água de carne) = Deiscência de aponeurose iminente.
A saída de secreção rosada/avermelhada por uma ferida cirúrgica abdominal recente é patognomônica de deiscência de aponeurose (evisceração), exigindo reintervenção cirúrgica imediata.
A deiscência de aponeurose ocorre geralmente entre o 4º e 10º dia pós-operatório. Fatores de risco incluem desnutrição, obesidade, tabagismo, uso de corticoides, aumento da pressão intra-abdominal (tosse, íleo paralítico) e técnica de sutura inadequada. O quadro clínico de abaulamento associado à drenagem de líquido rosado é o alerta máximo para o cirurgião. Neste caso específico, o paciente apresenta sinais inflamatórios (febre, leucocitose), o que pode sugerir uma infecção associada, mas a prioridade terapêutica diante da falha mecânica da parede abdominal é a estabilização e a reintervenção cirúrgica para fechamento primário ou reforçado da parede, visando prevenir a exposição das alças intestinais e complicações respiratórias decorrentes da perda da integridade da prensa abdominal.
A secreção serossanguinolenta, classicamente descrita como 'água de carne' ou 'lavagem de carne', que drena através dos pontos de uma incisão abdominal, é um sinal clínico altamente sugestivo de deiscência da aponeurose. Ela indica que o líquido peritoneal e o exsudato da cicatrização estão extravasando porque a camada de sustentação profunda (aponeurose) se abriu, mesmo que a pele ainda pareça íntegra ou parcialmente fechada.
A evisceração é a saída de vísceras abdominais através de uma abertura total da parede abdominal (incluindo pele e aponeurose) no período pós-operatório imediato ou precoce, sendo uma emergência. A eventração (ou hérnia incisional) é a protrusão de vísceras através de um defeito na aponeurose, mas recoberta por pele íntegra, geralmente ocorrendo de forma mais tardia.
Uma vez diagnosticada a deiscência de aponeurose, o paciente corre risco iminente de evisceração completa e sepse de foco abdominal. O tratamento padrão é o retorno ao centro cirúrgico para limpeza, inspeção da cavidade e ressutura da aponeurose. O uso de telas pode ser considerado em casos de grande tensão ou tecidos friáveis, embora em campos contaminados a técnica de sutura em 'pontos totais' ou reforçados seja preferida.
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