UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Mulher, 43 anos de idade, IMC 46 kg/m2 , diabética, hipertensa, no quinto pós-operatório de Bypass gástrico em Y-de-Roux, apresenta inapetência e dor abdominal no epigástrio que piora à palpação. Exame físico: rebaixamento de nível de consciência, desidratada ++, FC: 110 bpm, PA: 100x60 mm Hg, FR: 22 irpm, SpO2 94% em ar ambiente. Qual é o diagnóstico mais provável?
Pós-Bypass gástrico + dor abdominal + taquicardia + rebaixamento de consciência → Suspeitar de deiscência/fístula.
A deiscência do pouch gástrico ou da anastomose é uma complicação grave e potencialmente fatal da cirurgia bariátrica, especialmente no pós-operatório precoce. Os sintomas como dor abdominal intensa, taquicardia, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência são sinais de sepse e peritonite, que exigem investigação e intervenção cirúrgica urgentes.
A cirurgia bariátrica, como o Bypass gástrico em Y-de-Roux, é um procedimento eficaz para o tratamento da obesidade mórbida, mas não é isenta de complicações. A deiscência de anastomose, ou fístula, é uma das mais temidas e graves, com uma incidência que varia de 1% a 5%, mas com alta mortalidade se não for diagnosticada e tratada precocemente. É crucial que médicos, especialmente os que atuam em emergência e terapia intensiva, estejam cientes dos sinais de alerta e da gravidade dessa condição. O quadro clínico de deiscência anastomótica no pós-operatório de Bypass gástrico pode ser insidioso e atípico devido à anatomia alterada e à resposta inflamatória sistêmica. No entanto, a dor abdominal desproporcional à palpação, taquicardia persistente, hipotensão, febre, rebaixamento do nível de consciência e inapetência são sinais de alarme que indicam sepse e peritonite. A paciente do caso, com IMC elevado e comorbidades como diabetes e hipertensão, apresenta fatores de risco adicionais para complicações. O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado por exames de imagem como tomografia computadorizada com contraste oral e venoso, que pode evidenciar extravasamento de contraste ou coleções líquidas intra-abdominais. O tratamento da deiscência anastomótica é uma emergência cirúrgica. A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e, em seguida, reintervenção cirúrgica para drenagem de coleções, reparo da fístula ou derivação. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção. As outras alternativas, como tromboembolismo pulmonar, colecistite aguda alitiásica e colite pseudomembranosa, embora possíveis complicações pós-operatórias, não se encaixam tão bem no quadro clínico de sepse abdominal grave e rebaixamento de consciência no quinto dia pós-operatório de Bypass gástrico.
Os sinais de alerta incluem dor abdominal intensa e persistente que piora, taquicardia inexplicada, febre, hipotensão, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, taquipneia e leucocitose. A ausência de sinais clássicos de peritonite pode ocorrer devido à anatomia alterada.
O período de maior risco para deiscência anastomótica é nos primeiros 5 a 7 dias de pós-operatório. No entanto, complicações podem surgir até 30 dias após a cirurgia, exigindo vigilância contínua para qualquer sinal de deterioração clínica.
A deiscência é caracterizada por sinais de sepse e peritonite. Tromboembolismo pulmonar apresentaria dispneia, dor torácica e hipoxemia. Colecistite aguda alitiásica pode causar dor abdominal, mas geralmente sem a gravidade sistêmica da deiscência. Colite pseudomembranosa se manifesta com diarreia e dor abdominal, mas raramente no quinto dia pós-operatório com sepse tão grave.
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