SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Paciente, sexo masculino, 65 anos de idade, realizou quimioterapia neoadjuvante e está no 5º dia de pós-operatório de colectomia direita com anastomose ileocólica para tratamento de adenocarcinoma de cólon. O paciente já estava com dieta de água, chá e gelatina, quando passou a cursar com distensão e dor abdominal. Sem outras queixas. Ao exame físico, bom estado geral, corado, temperatura axilar de 38ºC, FC: 108bpm, PA: 134x78mmHg; abdome levemente distendido, com dor à palpação profunda difusamente, com descompressão brusca negativa; toque retal sem alterações. Diante desse caso clínico:Indique a conduta que deve ser realizada neste momento.
Febre + distensão no 5º PO de colectomia → TC de abdome com contraste para excluir deiscência.
No pós-operatório de cirurgia colorretal, a tríade de dor, distensão e febre sugere complicações anastomóticas. A TC com contraste é o padrão-ouro para diferenciar íleo funcional de coleções ou deiscências.
O manejo do pós-operatório de cirurgias colorretais exige vigilância constante para a detecção precoce de deiscências de anastomose, que ocorrem em cerca de 3% a 15% dos casos. O 5º dia pós-operatório é um marco crítico, onde a integridade da sutura depende mais da cicatrização biológica do que da resistência mecânica inicial dos grampos ou fios. O caso apresenta um paciente com sinais inflamatórios (febre e taquicardia) e distensão abdominal após início de dieta, o que obriga a diferenciação entre íleo paralítico prolongado e uma complicação mecânica ou infecciosa. A conduta diagnóstica deve ser escalonada. Em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite difusa (descompressão brusca negativa), a Tomografia Computadorizada com contraste triplo (venoso, oral e retal, se indicado) é a ferramenta mais eficaz. Ela permite visualizar ar extraluminal, coleções peri-anastomóticas e o trajeto do contraste. A laparotomia exploradora fica reservada para casos de instabilidade ou peritonite franca, enquanto a drenagem guiada por USG só é considerada após a confirmação e localização precisa da coleção pela TC.
A deiscência de anastomose geralmente se manifesta entre o 5º e o 7º dia pós-operatório. Os sinais clínicos incluem dor abdominal nova ou persistente, distensão, febre, taquicardia e leucocitose. Em casos mais graves, o paciente pode apresentar sinais de irritação peritoneal (peritonite) ou instabilidade hemodinâmica decorrente de sepse abdominal. É importante notar que pacientes que realizaram quimioterapia neoadjuvante ou usam corticoides podem apresentar sintomas mais frustros, exigindo um alto índice de suspeição clínica. A monitorização da Proteína C Reativa (PCR) também pode auxiliar, onde valores persistentemente elevados ou em ascensão após o 3º dia sugerem complicações infecciosas intra-abdominais.
A Tomografia Computadorizada de abdome e pelve com contraste (oral e venoso) é o padrão-ouro para avaliar complicações pós-operatórias abdominais. Ela possui sensibilidade e especificidade superiores à ultrassonografia para detectar pequenas coleções líquidas, pneumoperitônio patológico (distinguindo do ar residual da cirurgia) e extravasamento de contraste na anastomose. A ultrassonografia é frequentemente limitada pela presença de gases intestinais e curativos cirúrgicos, além de ser examinador-dependente. A TC permite não apenas o diagnóstico da deiscência, mas também o planejamento terapêutico, identificando se a coleção é passível de drenagem percutânea ou se há necessidade de reintervenção cirúrgica imediata.
A quimioterapia neoadjuvante, embora essencial para o tratamento oncológico de certos tumores, pode interferir nos processos de cicatrização tecidual. Ela pode causar depleção nutricional, anemia e neutropenia, além de afetar diretamente a microvasculatura e a síntese de colágeno na área da anastomose. Embora estudos modernos mostrem que a cirurgia é segura após o intervalo adequado, esses pacientes são considerados de maior risco para deiscências e infecções de sítio cirúrgico. Portanto, qualquer desvio da evolução pós-operatória esperada, como a interrupção da progressão da dieta ou surgimento de febre, deve ser investigado agressivamente com exames de imagem para excluir falhas na integridade da anastomose.
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