HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Um senhor de 55 anos de idade, tabagista, com bom estado nutricional, foi submetido a cirurgia de Hartmann, por diverticulite aguda de sigmoide perfurada, com peritonite fecal. A cavidade abdominal foi lavada com soro fisiológico e fechada com pontos subtotais internos de poligalactina número 1, sutura contínua. No quinto dia de pós-operatório, estava taquicárdico, taquipneico, febril, prostrado e permanecia em íleo adinâmico, com náuseas, vômitos e distensão abdominal. Estava ainda recebendo ceftriaxona e metronidazol. Fez a tomografia de abdome ilustrada, pensando em deiscência do coto do reto. A melhor conduta neste momento é
Sepse pós-operatória com sinais de peritonite e suspeita de deiscência → Reoperação urgente para controle da fonte.
O quadro clínico de sepse (taquicardia, taquipneia, febre, prostração) associado a sinais de peritonite (distensão abdominal, íleo adinâmico) no 5º dia pós-operatório de uma cirurgia por peritonite fecal, com suspeita de deiscência do coto retal, indica uma complicação grave que exige reoperação imediata para controle da fonte infecciosa.
A cirurgia de Hartmann, frequentemente realizada em casos de diverticulite aguda perfurada com peritonite fecal, é um procedimento complexo com risco de complicações pós-operatórias. Uma das mais graves é a deiscência do coto retal ou de uma anastomose, que pode levar a peritonite secundária e sepse abdominal. O quadro clínico de febre, taquicardia, taquipneia, prostração, íleo adinâmico e distensão abdominal no 5º dia de pós-operatório é altamente sugestivo de uma complicação infecciosa intra-abdominal grave. Nesse cenário, a deterioração clínica do paciente, apesar da antibioticoterapia de amplo espectro, e a suspeita de deiscência confirmada ou fortemente sugerida por exames de imagem (como a tomografia de abdome), indicam a necessidade de uma intervenção agressiva. A punção de coleções guiada por imagem pode ser uma opção para abscessos bem delimitados e acessíveis, mas em um quadro de peritonite difusa ou com deiscência ativa, o controle da fonte infecciosa é primordial. A reoperação é a conduta mais apropriada para explorar a cavidade abdominal, identificar a origem da infecção (ex: deiscência), realizar lavagem exaustiva, drenar coleções e, se necessário, ressecar tecidos necróticos ou reconstruir a anatomia. A demora na intervenção cirúrgica em casos de sepse abdominal pode levar a choque séptico refratário e falência de múltiplos órgãos, com alta mortalidade.
Sinais de alerta incluem febre persistente, taquicardia, taquipneia, dor abdominal intensa, distensão abdominal, íleo prolongado, débito purulento ou fecalóide pelo dreno, e deterioração do estado geral do paciente.
A reoperação é necessária para identificar e controlar a fonte da infecção (como a deiscência do coto retal), realizar lavagem da cavidade abdominal, drenar coleções e, se possível, reparar a lesão. Medidas conservadoras são insuficientes para uma peritonite fecal.
A tomografia de abdome é fundamental para confirmar a presença de coleções intra-abdominais, abscessos, ou sinais indiretos de deiscência, auxiliando na decisão e planejamento da intervenção cirúrgica ou percutânea.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo