USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Mulher de 44 anos, no 3º dia de pós-operatório de gastroplastia em Y de Roux por videolaparoscopia para tratamento de obesidade mórbida (IMC 44 Kg/m²). Ao exame físico apresenta-se taquicárdica (frequência cardíaca: 140bpm), PA 140 x 85 mmHg, eupneica, murmúrios vesiculares diminuídos nas bases, abdome flácido sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais: Hb: 13g/dL; Ht: 42%; Leucograma: 17,33mil/mm³; Creatinina: 1,5g/dL; Ureia: 78g/dL; PCR: 140g/dL. Qual é a principal hipótese diagnóstica e conduta?
Pós-gastroplastia, taquicardia + leucocitose + PCR ↑ + IRA = suspeitar deiscência anastomótica → TC abdome.
A paciente no 3º PO de gastroplastia com taquicardia persistente, leucocitose, PCR muito elevado e disfunção renal aguda apresenta um quadro de resposta inflamatória sistêmica grave. Mesmo sem sinais clássicos de irritação peritoneal, a deiscência de anastomose é a principal hipótese diagnóstica, exigindo investigação imediata com tomografia de abdome para confirmar e guiar a conduta.
A gastroplastia em Y de Roux é um procedimento cirúrgico complexo para tratamento da obesidade mórbida, e, como qualquer cirurgia de grande porte, apresenta riscos de complicações, sendo a deiscência de anastomose uma das mais graves. Essa complicação, que consiste na falha da cicatrização da linha de sutura, pode levar a extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade abdominal, resultando em peritonite, sepse e, se não tratada rapidamente, óbito. A incidência varia, mas o reconhecimento precoce é vital. A fisiopatologia da deiscência envolve fatores como isquemia tecidual, tensão na anastomose, má técnica cirúrgica, comorbidades do paciente (diabetes, desnutrição) e infecção. Clinicamente, a apresentação pode ser insidiosa, especialmente em pacientes obesos, que podem ter uma resposta inflamatória atenuada ou dificuldade na avaliação abdominal. Sinais como taquicardia persistente, febre, leucocitose, elevação de PCR e disfunção orgânica (renal, respiratória) devem levantar forte suspeita, mesmo na ausência de dor abdominal intensa ou sinais clássicos de irritação peritoneal. O diagnóstico rápido é fundamental. A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha para identificar coleções, extravasamento e inflamação. Uma vez diagnosticada, a conduta é agressiva e multidisciplinar, incluindo estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e intervenção para controle da fonte, que pode variar de drenagem percutânea de coleções a reoperação para reparo da deiscência ou derivação. O atraso no tratamento aumenta significativamente a morbimortalidade.
Os sinais de alerta incluem taquicardia persistente e inexplicada, febre, dor abdominal desproporcional, leucocitose, elevação de PCR, oligúria e sinais de sepse. A ausência de irritação peritoneal pode ser enganosa em pacientes obesos.
A tomografia de abdome com contraste oral e intravenoso é o exame de escolha porque permite identificar coleções líquidas, extravasamento de contraste, pneumoperitônio e sinais de inflamação que sugerem deiscência, além de avaliar a extensão da complicação.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente (suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro), seguida por intervenção para controlar a fonte da infecção, que pode ser drenagem percutânea ou reoperação cirúrgica, dependendo da extensão e localização da deiscência.
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