USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Homem de 78 anos de idade está no quinto pós-operatório de colectomia direita com anastomose primária, operado na urgência devido a obstrução intestinal por tumor no ângulo hepático. Está na enfermaria, e apresentou dois episódios de vômitos e distensão abdominal há 2 horas. Ainda não eliminou gases nem fezes. Sem relato de febre.Ao exame clínico: Regular estado geral, desidratado, frequência cardíaca: 114 bpm, PA: 90x60 mmHgAusculta pulmonar diminuída nas basesAbdome: ferida de bom aspecto sem saída de secreção, poucodistendido, doloroso a palpação profunda e sem sinais de irritaçãoperitoneal, ruídos hidroaéreos diminuídos.Edema de membros inferiores simétricosExames laboratorias: Hb: 11,5 g/dL; Ht: 37,3%; Leucócitos: 15,22 mil/mm³ ; PCR: 165 mg/L; Creatinina: 0,72mg/dL; Ureia: 45mg/dL; K+ : 4,4mEq/L; Na+ : 143 mEq/L; Lactato: 33mg/dL.Realizado tomografia de abdome e tórax: \na) Cite a hipótese diagnóstica. \nb) Cite três achados tomográficos. \nc) Qual deve ser a conduta neste momento ? \n
Taquicardia + Hipotensão + Distensão no 5º PO → Suspeitar de Deiscência de Anastomose até prova em contrário.
O quadro de instabilidade hemodinâmica (choque) associado a sinais inflamatórios e distensão abdominal no 5º PO sugere deiscência de anastomose com peritonite.
A deiscência de anastomose é uma das complicações mais temidas na cirurgia colorretal, ocorrendo geralmente entre o 5º e 7º dia pós-operatório. Em cirurgias de urgência, o risco é aumentado devido a fatores como preparo de cólon ausente, edema de alças e instabilidade prévia do paciente. O reconhecimento precoce através da vigilância de sinais vitais e marcadores inflamatórios é crucial para reduzir a mortalidade. Neste caso clínico, o paciente apresenta sinais claros de choque (hipotensão e taquicardia) e sofrimento sistêmico (lactato elevado), o que exige uma abordagem agressiva. A tomografia é o padrão-ouro para localizar coleções e confirmar a integridade da anastomose, mas a estabilização clínica deve preceder ou ocorrer simultaneamente aos exames de imagem.
Os sinais cardinais incluem taquicardia, febre, dor abdominal súbita ou persistente, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, e em casos graves, instabilidade hemodinâmica (hipotensão e oligúria). Laboratorialmente, observa-se leucocitose e elevação de PCR. O diagnóstico é reforçado por achados tomográficos como pneumoperitoneo novo ou coleções adjacentes à anastomose.
Os achados esperados seriam pneumoperitôneo (ar livre na cavidade), coleções líquidas ou abscessos perianastomóticos, extravasamento de contraste oral (se utilizado) e distensão de alças delgadas com nível hidroaéreo ou ponto de transição.
A conduta baseia-se nos pilares do 'Surviving Sepsis': estabilização hemodinâmica com cristaloides, coleta de culturas, antibioticoterapia de amplo espectro, passagem de sonda nasogástrica para descompressão e, fundamentalmente, reintervenção cirúrgica (relaparotomia) para controle da fonte de infecção.
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