UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2022
Paciente de 68 anos, sexo feminino, com histórico de hipertensão e diabetes, procura a emergência por quadro de diarreia aquosa, com cerca de 10 episódios por dia, associada a náusea, vômitos e dor abdominal. Relata início dos sintomas há cinco dias.Ao exame físico: sinais de depleção do espaço extracelular, lúcida, Glasgow 15, pressão arterial de 80/40 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, temperatura de 35,6 ºC, saturação de 92% em ar ambiente. Tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos radiais finos, extremidades frias e pegajosas. Abdome: dor leve à palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal ou distensão. Ausculta pulmonar e cardíaca sem peculiaridades. Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,26, pCO₂: 23 mmHg, Bic 10 mEq/L, pO₂: 70 mmHg, SpO₂: 92%, lactato 4 mmol/L, Na⁺: 128 mEq/L, Cl⁻: 105 mEq/L, K⁺: 3,0 mEq/L. Nenhuma terapia foi instituída até o momento.Segundo as definições atuais de sepse (SEPSIS-3), qual é a definição correta para o caso clínico apresentado?
Sepse = Infecção + Disfunção Orgânica (SOFA ≥ 2). Choque = Vasopressor + Lactato > 2 após fluidos.
Segundo o consenso Sepsis-3, a sepse é definida pela presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
O consenso Sepsis-3 representou uma mudança de paradigma ao abandonar os critérios de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) para o diagnóstico de sepse, focando na disfunção orgânica. A fisiopatologia da sepse envolve uma cascata complexa de eventos onde a resposta imune ao patógeno causa dano colateral aos tecidos do próprio hospedeiro, levando a falências orgânicas múltiplas. No caso clínico, a paciente apresenta um foco infeccioso provável (diarreia aguda) e sinais claros de disfunção: hipotensão severa (PAS 80 mmHg), acidose metabólica (Bic 10) e hiperlactatemia (4 mmol/L). A identificação precoce é crucial, pois a mortalidade aumenta a cada hora de atraso no início da antibioticoterapia e da ressuscitação volêmica. É fundamental compreender que o termo 'sepse grave' foi abolido, pois toda sepse agora é considerada grave por definição. O manejo inicial deve focar na restauração da perfusão tecidual, geralmente com cristaloides (30 ml/kg), e na coleta de culturas antes da administração de antibióticos de amplo espectro, idealmente na primeira hora ('The Hour-1 Bundle').
O escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) é a ferramenta central para definir sepse no consenso Sepsis-3. Ele avalia seis sistemas: respiratório (PaO2/FiO2), cardiovascular (pressão arterial e uso de vasopressores), hepático (bilirrubinas), renal (creatinina e débito urinário), neurológico (Escala de Glasgow) e hematológico (plaquetas). A sepse é diagnosticada quando há uma suspeita ou confirmação de infecção associada a um aumento agudo de 2 ou mais pontos no escore SOFA em relação ao basal do paciente. Esse aumento reflete uma mortalidade hospitalar superior a 10%, caracterizando a gravidade da disfunção orgânica.
A distinção é baseada na gravidade das anormalidades circulatórias e metabólicas. A sepse é a disfunção orgânica por infecção. O choque séptico é um subgrupo da sepse com maior risco de mortalidade, definido clinicamente pela necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg E um lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL), ambos persistentes após a ressuscitação volêmica adequada. No caso clínico apresentado, a paciente tem hipotensão e lactato elevado, mas como 'nenhuma terapia foi instituída até o momento', ainda não se pode afirmar que ela é refratária a fluidos, mantendo o diagnóstico inicial de sepse.
O qSOFA (Quick SOFA), que utiliza três critérios (frequência respiratória ≥ 22/min, alteração do nível de consciência e pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg), foi inicialmente proposto como uma ferramenta de triagem à beira leito. No entanto, atualizações recentes da Surviving Sepsis Campaign sugerem que o qSOFA não deve ser usado como ferramenta única de triagem devido à sua baixa sensibilidade em comparação com outros escores como o NEWS ou MEWS. Ele continua sendo um marcador de mau prognóstico, mas a ausência de critérios de qSOFA não deve retardar a investigação de sepse se houver suspeita clínica de infecção e disfunção orgânica.
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