IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2020
Um senhor de 58 anos procura o setor de emergência com quadro de tosse produtiva, febre e dispneia com início há 7 dias e com piora há 24 horas. Ao exame apresenta-se confuso, hipocorado (2+/4+), desidratado (2+/4+), frequência cardíaca de 116 batimentos por minuto, frequência respiratória de 30 impulsos por minuto e pressão arterial de 88 x 40 mmHg. Os exames complementares realizados mostram raio x de tórax com infiltrado alveolar em lobo superior do pulmão direito, contagem de leucócitos de 25.000 c/ 20% de bastões, gasometria arterial com pH: 7,37, PaO2: 50, PaCO2: 27, HCO3: 16, SaO2: 88%, dosagem sérica de ureia de 80 mg/dl, creatinina de 2,0 mg/dl e lactato sérico de 4 mmol/l. Foram colhidas 2 amostras de sangue para culturas, seguido da administração IV de 1g de ceftriaxona, 500mg de Claritromicina e cerca de 30ml/kg de ringer-lactato. Sua pressão arterial manteve-se a mesma, assim como os níveis de lactato. Assinale a alternativa que contém o diagnóstico e a conduta subsequente recomendada, segundo as diretrizes mais recentes:
Hipotensão persistente + Lactato ≥ 2 mmol/L após 30ml/kg de cristaloides = Choque Séptico → Iniciar Vasopressor.
O choque séptico é definido pela necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada.
O manejo da sepse e do choque séptico exige reconhecimento precoce e intervenção rápida (Bundle de 1 hora). Após a identificação de hipoperfusão ou hipotensão, a administração de 30 ml/kg de cristaloides é o passo inicial. Se a hipotensão persistir (PAM < 65 mmHg) ou o lactato permanecer elevado após o volume, o diagnóstico de choque séptico é estabelecido. A introdução precoce de vasopressores visa restaurar a pressão de perfusão tecidual. A monitorização contínua do lactato e de parâmetros dinâmicos de responsividade a fluidos é essencial para evitar a toxicidade hídrica.
De acordo com o consenso Sepsis-3, o choque séptico é uma subcategoria da sepse em que alterações circulatórias, celulares e metabólicas profundas aumentam substancialmente a mortalidade. Clinicamente, é identificado pela necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg ou superior E um nível de lactato sérico > 2 mmol/L na ausência de hipovolemia.
A norepinefrina é preferida devido ao seu potente efeito alfa-1 adrenérgico, que promove vasoconstrição periférica, e efeito beta-1 moderado, que aumenta o débito cardíaco. Comparada à dopamina, a norepinefrina está associada a menores taxas de arritmias e menor mortalidade em pacientes com choque séptico, sendo o padrão-ouro nas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign.
A vasopressina é geralmente adicionada à norepinefrina quando não se consegue atingir a meta de PAM com doses crescentes de noradrenalina (geralmente acima de 0,25-0,5 mcg/kg/min). Ela atua em receptores V1, promovendo vasoconstrição por um mecanismo diferente, o que pode permitir a redução da dose de catecolaminas e mitigar seus efeitos adversos.
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