USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem, 76 anos, refere "pele amarelada", parestesia progressiva em membros inferiores e ardência na língua (Figura 1). Faz uso de metformina, para diabetes mellitus tipo 2, e omeprazol para gastrite. Nega alteração do hábito intestinal e mantém ingesta alimentar sem restrições. Exames laboratoriais: hemograma: Hb: 8,8 g/dL, Ht: 26%, VCM: 112 fL (VN: 80-95 fL), leucócitos: 3.200/ul, plaquetas: 124.000/uL (esfregaço na Figura 2); Contagem absoluta de reticulócitos: 23.000/uL (VN: 25.000-105.000/uL); ferro sérico: 96 ug /dL (VN: 40-160 ug/dL); TIBC: 320 ug/dL (VN: 300-360 ug/dL); saturação da transferrina: 30%; ferritina: 118 ng/mL (VN: 6-159 ng/mL); LDH: 5.460 U/L (VN < 460 U/L); bilirrubinas totais: 1,8 mg/dL (VN <1,0 mg/dL); Coombs direto: negativo; TSH: 4,0 mU/L (VN: 0,5 -5,0 mU/L).Qual é a etiologia mais provável das alterações clínico-laboratoriais?
Anemia macrocítica + pancitopenia + sintomas neurológicos/glossite + LDH ↑ + Coombs negativo → Deficiência B12.
A deficiência de vitamina B12 causa anemia megaloblástica com macrocitose, pancitopenia e sintomas neurológicos devido ao papel da B12 na síntese de DNA e mielinização. Medicamentos como metformina e omeprazol são fatores de risco importantes para sua deficiência.
A deficiência de vitamina B12 é uma condição comum, especialmente em idosos e pacientes em uso crônico de certos medicamentos como metformina e inibidores de bomba de prótons. Sua importância clínica reside nas manifestações hematológicas (anemia megaloblástica, pancitopenia) e neurológicas (parestesias, neuropatia, ataxia), que podem ser irreversíveis se não tratadas precocemente. A fisiopatologia envolve a interrupção da síntese de DNA e mielinização, levando a células grandes e imaturas (macrocitose) e disfunção neurológica. O diagnóstico é feito pela clínica, hemograma (VCM elevado, pancitopenia), reticulócitos baixos, LDH e bilirrubinas elevadas (devido à hemólise intramedular ineficaz) e confirmação com dosagem sérica de vitamina B12. É crucial suspeitar em pacientes com sintomas neurológicos inexplicáveis e anemia macrocítica. O tratamento consiste na reposição de vitamina B12, geralmente parenteral inicialmente, seguida de manutenção oral ou parenteral dependendo da causa. O prognóstico é bom para as manifestações hematológicas, mas as neurológicas podem ter recuperação incompleta. Pontos de atenção incluem a investigação da causa subjacente da deficiência e o acompanhamento regular dos níveis de B12.
Os principais sintomas incluem anemia (fadiga, palidez), macrocitose, pancitopenia, glossite (ardência na língua), parestesias e outros sintomas neurológicos como neuropatia periférica e ataxia.
A metformina pode interferir na absorção de B12 no íleo terminal, enquanto o omeprazol (inibidor de bomba de prótons) reduz a acidez gástrica, essencial para a liberação da B12 ligada a proteínas alimentares e sua posterior ligação ao fator intrínseco.
A anemia megaloblástica é um tipo de anemia macrocítica causada por deficiência de vitamina B12 ou folato, caracterizada por alterações na medula óssea (megaloblastos) e frequentemente pancitopenia. Outras anemias macrocíticas podem ter causas como alcoolismo, doenças hepáticas ou hipotireoidismo, sem as alterações megaloblásticas.
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