UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025
Paciente masculino, de 48 anos, veio à consulta ambulatorial queixando-se de sensação de letargia iniciada há pelo menos 3 semanas, associada à sensação de irritabilidade. Informou ter dificuldade em sair da cama pela manhã, algo diferente de seu padrão usual. Ao ser perguntado, disse estar se sentindo um pouco triste e desanimado. Referiu um episódio depressivo prévio, aos 34 anos. Para o diabetes melito tipo 2, fazia uso de metformina (850 mg, 3 vezes/dia) de forma regular; para o hipotireoidismo, de levotiroxina (100 mg/dia). A hemoglobina glicada aferida há 20 dias teve como resultado 6,0%; o hemograma não indicou alterações. Não fazia uso de outros medicamentos, nem outras condições de saúde foram identificadas. Assinale a alternativa com a principal hipótese diagnóstica que deverá conduzir a investigação do quadro no momento.
Metformina → Rastrear deficiência de Vitamina B12, causa de sintomas neuropsiquiátricos e depressão.
Pacientes em uso crônico de metformina, como o caso, têm risco aumentado de deficiência de vitamina B12. Essa deficiência pode mimetizar ou exacerbar sintomas depressivos e neurológicos, tornando-a a principal hipótese a ser investigada antes de atribuir o quadro apenas a um episódio depressivo.
A deficiência de vitamina B12 é uma condição comum, especialmente em populações de risco, e pode ter manifestações hematológicas, neurológicas e psiquiátricas. É de suma importância para residentes considerar essa deficiência no diagnóstico diferencial de quadros como depressão, fadiga crônica e neuropatias, pois é uma causa tratável. A prevalência é maior em idosos, vegetarianos/veganos, pacientes com doenças gastrointestinais (doença de Crohn, gastrite atrófica, cirurgia bariátrica) e aqueles em uso de certos medicamentos. A fisiopatologia da deficiência de B12 geralmente envolve a má absorção, seja por falta de fator intrínseco (anemia perniciosa), problemas no íleo terminal, ou interferência medicamentosa. A metformina, um medicamento amplamente utilizado para diabetes mellitus tipo 2, é um fator de risco conhecido para a deficiência de B12, pois pode prejudicar sua absorção. Os sintomas neuropsiquiátricos, como letargia, irritabilidade, tristeza e dificuldade de concentração, podem mimetizar um episódio depressivo, tornando o diagnóstico diferencial crucial. O tratamento da deficiência de B12 envolve a suplementação, geralmente por via intramuscular em casos de má absorção grave, ou oral em casos mais leves ou para prevenção. É fundamental que, diante de um paciente com sintomas depressivos e fatores de risco para deficiência de B12 (como uso de metformina), a dosagem sérica de B12 seja solicitada. Corrigir a deficiência pode levar à melhora significativa dos sintomas neuropsiquiátricos e evitar tratamentos desnecessários ou ineficazes para outras condições.
Os sintomas da deficiência de vitamina B12 são variados e podem incluir fadiga, letargia, irritabilidade, dificuldade de concentração, alterações de humor (semelhantes à depressão), neuropatia periférica (dormência, formigamento), anemia megaloblástica e glossite.
A metformina pode interferir na absorção da vitamina B12 no íleo terminal, possivelmente alterando a função do receptor de cálcio dependente do fator intrínseco. O risco aumenta com a dose e a duração do tratamento.
Recomenda-se rastrear a deficiência de vitamina B12 em pacientes em uso crônico de metformina, especialmente se apresentarem sintomas neurológicos, psiquiátricos ou hematológicos, ou se o tratamento for de longa duração e em doses elevadas.
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