UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2020
Lactente de 3 meses de vida é levado ao pediatra por palidez e dificuldade para mamar. O paciente não apresenta febre, alterações respiratórias, urinárias ou gastrointestinais, além de não ter história de sangramento. Aleitamento materno exclusivo. Mãe foi submetida à cirurgia bariátrica há 2 anos. Ao exame físico, a criança apresentava palidez, auscultas pulmonar e cardíaca normais, ausência de visceromegalias, ausência de linfonodomegalias, sem lesões de pele. Resultados de exames laboratoriais: hemograma com hemoglobina 7,5 g/dL, hematócrito 22%, VCM 118 fl, leucócitos 2.100/mm³ (linfócitos 1.500/mm³ , segmentados 400/mm³ , monócitos 150/mm³ , eosinófilos 50/mm³ ), plaquetas 55.000/mm³; valor de reticulócitos normal. Com base nas informações acima, a principal hipótese diagnóstica nesse caso é:
Lactente 3m, AM exclusivo, mãe bariátrica + pancitopenia + VCM ↑ + reticulócitos normais = Deficiência de B12.
A deficiência de vitamina B12 em lactentes amamentados exclusivamente pode ocorrer se a mãe tiver deficiência, como após cirurgia bariátrica. O hemograma revela anemia macrocítica (VCM elevado), pancitopenia (leucopenia, plaquetopenia) e reticulócitos normais, indicando falha na medula óssea.
A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) em lactentes é uma condição rara, mas grave, que pode levar a manifestações hematológicas, neurológicas e de desenvolvimento. É mais comumente observada em lactentes de mães vegetarianas/veganas estritas ou de mães com má absorção de B12 devido a condições como anemia perniciosa ou cirurgia bariátrica, que amamentam exclusivamente. A vitamina B12 é essencial para a síntese de DNA e mielina, e sua deficiência afeta células de rápida proliferação, como as da medula óssea. O quadro clínico em lactentes pode incluir palidez, irritabilidade, dificuldade para mamar, hipotonia, atraso no desenvolvimento e, em casos graves, convulsões. O diagnóstico é fortemente sugerido pelos achados do hemograma: anemia macrocítica (VCM > 100 fL, no caso 118 fL), pancitopenia (leucopenia e plaquetopenia), e reticulócitos normais ou baixos, indicando uma medula óssea hipoproliferativa. A confirmação laboratorial se dá pela dosagem de vitamina B12 sérica e marcadores metabólicos como ácido metilmalônico e homocisteína, que estarão elevados. O tratamento é feito com suplementação de vitamina B12, geralmente por via intramuscular, para garantir a rápida correção da deficiência. A resposta hematológica costuma ser rápida, com reticulocitose em poucos dias. É crucial também tratar a mãe e orientá-la sobre a necessidade de suplementação contínua para evitar recorrência e garantir a saúde do lactente. A intervenção precoce é vital para prevenir sequelas neurológicas irreversíveis.
Os achados incluem anemia macrocítica (VCM elevado), pancitopenia (leucopenia, neutropenia e plaquetopenia), e reticulócitos normais ou baixos. Níveis séricos baixos de vitamina B12, com elevação de ácido metilmalônico e homocisteína, confirmam o diagnóstico.
A cirurgia bariátrica, especialmente as que envolvem desvio intestinal, pode levar à má absorção de vitamina B12 na mãe. Se a mãe estiver deficiente e amamentar exclusivamente, o leite materno terá níveis insuficientes de B12, expondo o lactente ao risco de deficiência.
O tratamento consiste na suplementação de vitamina B12, geralmente por via intramuscular, para repor rapidamente os estoques e reverter as manifestações hematológicas e neurológicas. A mãe também deve ser tratada e orientada sobre a suplementação contínua.
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