Deficiência de Vitamina B12: Reposição e Manejo Neurológico

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Uma paciente de 60 anos foi internada para investigação de anemia associada a déficit cognitivo. O médico percebeu lentidão de raciocínio e redução da capacidade executiva. A paciente estava atenta e cooperando com o examinador quando se queixou de parestesias (dormência e queimação) simétricas em ambos os membros inferiores. Em relação à anemia, havia macrocitose e reticulocitopenia. O nível de vitamina B12 sérica foi 125 pg/mL (normal: acima de 200 pg/mL).Diante desse quadro clínico, além da investigação da causa da anemia, deve-se proceder à reposição:

Alternativas

1. A) oral de cianocobalamina (1000 microgramas por dia) e manutenção da mesma dose uma vez por mês;
2. B) de cianocobalamina parenteral (1000 microgramas por dia) e manutenção da mesma dose por via oral a cada mês;
3. C) de cianocobalamina intramuscular (1000 microgramas por dia) e posterior injeção intramuscular uma vez por semana até reavaliação dos sintomas e investigação da causa;
4. D) de hidroxicobalamina parenteral ou oral três vezes por semana seguida da dose de 1000 microgramas, uma vez por semana, para o resto da vida;
5. E) de hidroxicobalamina parenteral (1000 microgramas por dia) até a mitigação dos sintomas.

Pérola Clínica

Deficiência B12 com sintomas neurológicos → reposição IM diária inicial, depois semanal até melhora e investigação da causa.

Resumo-Chave

A deficiência de vitamina B12, especialmente com manifestações neurológicas como parestesias e déficit cognitivo, exige reposição parenteral (intramuscular) inicial para garantir absorção e rápida melhora. A via oral pode ser insuficiente ou ineficaz em casos de má absorção grave, como na anemia perniciosa.

Contexto Educacional

A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) é uma condição comum, especialmente em idosos, vegetarianos estritos e pacientes com doenças gastrointestinais ou cirurgias bariátricas. É crucial para a síntese de DNA e mielinização neuronal. Sua deficiência pode levar a anemia megaloblástica, com macrocitose e reticulocitopenia, e a uma gama de manifestações neurológicas e psiquiátricas, como parestesias, neuropatia periférica, ataxia, demência e depressão. O diagnóstico é feito pela dosagem sérica de vitamina B12, que geralmente está abaixo de 200 pg/mL. Níveis de ácido metilmalônico e homocisteína podem estar elevados, confirmando a deficiência funcional. A investigação da causa é fundamental, incluindo pesquisa de anticorpos anti-fator intrínseco e anti-célula parietal para anemia perniciosa, ou avaliação de dieta e absorção intestinal. O tratamento da deficiência de B12 com sintomas neurológicos ou má absorção comprovada deve ser iniciado com reposição parenteral (intramuscular) de cianocobalamina ou hidroxicobalamina. A dose inicial típica é de 1000 microgramas por dia por uma semana, seguida de doses semanais até a melhora dos sintomas e, posteriormente, manutenção mensal ou conforme a causa subjacente. A reposição oral pode ser considerada em casos leves sem sintomas neurológicos e com absorção preservada, mas a parenteral é mais segura e eficaz em situações de urgência ou má absorção.

Perguntas Frequentes

Quais são os sintomas neurológicos da deficiência de vitamina B12?

Parestesias, déficit cognitivo, lentidão de raciocínio e redução da capacidade executiva são manifestações comuns, podendo evoluir para neuropatia periférica e degeneração combinada subaguda da medula espinhal.

Por que a reposição intramuscular é preferível na deficiência grave de B12?

A via intramuscular garante a absorção da vitamina, contornando problemas de má absorção gastrointestinal, como na anemia perniciosa, e permitindo uma rápida elevação dos níveis séricos para tratar sintomas neurológicos.

Qual a diferença entre cianocobalamina e hidroxicobalamina na reposição?

Ambas são formas de vitamina B12. A cianocobalamina é a forma sintética mais comum, enquanto a hidroxicobalamina é a forma natural, preferida em alguns casos, como na intoxicação por cianeto. Ambas podem ser usadas parenteralmente.

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