MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 58 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr de 32%) de etiologia isquêmica e doença renal crônica estágio 3b (ritmo de filtração glomerular estimado de 38 mL/min/1,73m²), procura atendimento ambulatorial queixando-se de piora progressiva da dispneia (atualmente em classe funcional NYHA III) e fadiga extrema nas últimas seis semanas. O paciente faz uso regular de sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina em doses otimizadas. Ao exame físico, apresenta-se eupneico em repouso, com palidez cutâneo-mucosa discreta (2+/4+), pressão arterial de 115 x 75 mmHg e frequência cardíaca de 68 bpm. Ausculta cardíaca com B3 e sopro sistólico mitral leve. Ausculta pulmonar limpa e sem edemas periféricos. Os exames laboratoriais revelam: hemoglobina de 10,2 g/dL (referência: 13-17 g/dL), volume corpuscular médio (VCM) de 82 fL (referência: 80-100 fL), ferritina sérica de 85 ng/mL (referência: 30-400 ng/mL), saturação de transferrina de 16% (referência: 20-50%), creatinina de 1,8 mg/dL e proteína C reativa de 12 mg/L (referência: < 5 mg/L). Com base nos critérios diagnósticos atuais para este perfil de paciente, qual o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?
ICFEr + Ferritina < 100 ou Ferritina 100-299 com SatTransf < 20% → Ferro EV (não oral).
Na insuficiência cardíaca, a deficiência de ferro deve ser tratada com ferro endovenoso para melhorar a capacidade funcional e reduzir hospitalizações, independentemente da presença de anemia.
A deficiência de ferro (DF) é uma comorbidade frequente na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), afetando cerca de 50% dos pacientes ambulatoriais. Ela prejudica o metabolismo energético mitocondrial nos miócitos e na musculatura esquelética, exacerbando a fadiga e a dispneia. O diagnóstico baseia-se na ferritina e saturação de transferrina, e não apenas na hemoglobina, pois o benefício da reposição ocorre mesmo em pacientes não anêmicos. A evidência clínica atual, consolidada em diretrizes da SBC e ESC, recomenda fortemente a reposição de ferro endovenoso (preferencialmente carboximaltose férrica) para pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) com ICFEr e DF. O objetivo principal é a melhora da capacidade funcional e a redução do risco de hospitalizações recorrentes por descompensação cardíaca.
Na insuficiência cardíaca, define-se deficiência de ferro quando a ferritina sérica está abaixo de 100 ng/mL (deficiência absoluta) ou entre 100-299 ng/mL com uma saturação de transferrina inferior a 20% (deficiência funcional). Esses limiares são mais altos do que na população geral devido ao estado inflamatório crônico da IC, que altera o metabolismo do ferro e a sinalização da hepcidina.
O estudo IRONOUT HF demonstrou que o ferro oral não aumenta significativamente as reservas de ferro nem melhora a capacidade de exercício em pacientes com ICFEr. Isso ocorre principalmente devido aos altos níveis de hepcidina na IC, que bloqueiam a ferroportina no intestino, impedindo a absorção oral. O ferro endovenoso, como a carboximaltose férrica, contorna esse bloqueio e é a via preferencial.
Embora estudos como o AFFIRM-AHF e o HEART-FID tenham mostrado redução consistente em hospitalizações por IC e melhora na qualidade de vida e classe funcional (NYHA), o impacto isolado na mortalidade cardiovascular total ainda é objeto de debate, com metanálises sugerindo benefício, mas ensaios individuais muitas vezes não atingindo significância estatística para esse desfecho primário isolado.
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