IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2024
Uma senhora de 40 anos procurou atendimento ambulatorial com queixa de cansaço e dor nos joelhos. Refere hipertensão arterial, em uso de losartana 50mg 2x/dia e anlodipina 10mg 1x/dia; diabete melito tipo 2 em uso de metformina 2g/dia e dapaglifozina 10mg/dia, além de epilepsia em uso de ácido valpróico 1000mg/dia e carbamazepina 600mg/dia. Ao exame: peso = 98 kg, altura = 1,60 m, FC = 88 BPM, PA = 146 x 92 mmHg e ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B4). Avaliação ortopédica com diagnóstico de gonartrose bilateral, sendo recomendado perda de peso para sua melhora. Assinale a alternativa CORRETA em relação à indicação de medicamentos anti-obesidade: A paciente da questão anterior tentou tratamento medicamentoso por cerca de 2 anos, porém não conseguiu manter a perda de peso e fez-se a opção pela realização de cirurgia bariátrica tipo Fobi-Capella (gastroplastia redutora com by pass intestinal em Y de Roux). Ela evoluiu bem, perdendo cerca de 30% do seu peso inicial. Dois anos após a cirurgia, ela procura atendimento com quadro de anemia, parestesia e hipoestesia em membros inferiores, fraqueza muscular e perda de equilíbrio. Exames laboratoriais mostravam uma anemia (hemoglobina: 7,5g/dl e Volume Corpuscular Médio (92 fl), leucometria global de 3.900/mm³, plaquetas de 106.000/mm³. Realizada eletroneuromiografia que identificou polineuropatia axonal motora difusa. Ferritina sérica de 250ng/ml. Vitamina B12 600 pmol/L. Assinale a alternativa que CONTÉM a substância que provavelmente se encontra deficiente:
Pós-bariátrica + Neuropatia + Citopenias com B12 normal → Pensar em Deficiência de Cobre.
A deficiência de cobre mimetiza a deficiência de B12 (mieloneuropatia e anemia), mas frequentemente apresenta leucopenia/neutropenia associada, ocorrendo após procedimentos malabsortivos.
A deficiência de cobre é uma complicação tardia e subdiagnosticada de cirurgias bariátricas malabsortivas. Fisiopatologicamente, o cobre é essencial para enzimas como a citocromo c oxidase e a ceruloplasmina, influenciando o metabolismo do ferro e a integridade da bainha de mielina. O quadro clínico clássico envolve uma síndrome de cordão posterior (ataxia, perda de propriocepção) associada a citopenias (anemia, leucopenia). O diagnóstico é confirmado por níveis séricos baixos de cobre e ceruloplasmina. O tratamento envolve suplementação oral ou parenteral, com melhora hematológica rápida, embora as sequelas neurológicas possam ser permanentes se o diagnóstico for tardio.
Ambas causam mieloneuropatia (degeneração combinada subaguda), mas a deficiência de cobre frequentemente cursa com neutropenia e anemia que não responde ao ferro ou B12, enquanto a B12 causa anemia macrocítica clássica sem necessariamente afetar outras linhagens de forma tão proeminente quanto o cobre em quadros iniciais.
Os pacientes apresentam parestesias, perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva (ataxia sensorial), fraqueza muscular e, em casos avançados, espasticidade, mimetizando a deficiência de cobalamina.
O cobre é absorvido principalmente no estômago e duodeno proximal. Procedimentos como o Bypass em Y de Roux (Fobi-Capella) desviam essas áreas, reduzindo drasticamente a superfície de absorção e o tempo de contato com o quimo.
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