UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Gestante de 45 anos, GV-PIV-A0, quatro cesarianas prévias, é atendida na emergência em 15/11/2014 com quadro de sangramento vaginal de moderada intensidade, iniciado há 40 minutos. A paciente refere dois episódios prévios de sangramento nessa gestação, de menor intensidade e que cessaram espontaneamente. Sem outras queixas. Ao exame obstétrico, apresenta: PA = 100 x 60mmHg; FC = 72bpm, hipocorada +/4+, hidratada, anictérica, acianótica; metrossístoles ausentes, tônus uterino normal; as manobras de Leopold evidenciam feto em apresentação córmica; cardiotocografia com padrão ondulatório e reativo, linha de base em 140bpm. O exame especular demonstra colo sem lesões, fechado, com sangramento vermelho vivo em moderada quantidade. A rotina de pré-natal não apresentou alterações, à exceção de anemia microcítica e hipocrômica, com último hematócrito de 32% e hemoglobina de 9g/dL. Os exames ultrassonográficos foram realizados conforme descrito a seguir: – Ultrassonografia de 04/06/2014: 12 semanas; – Ultrassonografia de 17/08/2014: 24 semanas; – Ultrassonografia de 25/09/2014: 30 semanas. Baseado no caso clínico descrito, responda: Utilizando a ultrassonografia mais indicada para tal avaliação, calcule a idade gestacional da paciente.
IG mais acurada = USG precoce (1º tri) via CCN; após 14 sem, o erro aumenta progressivamente.
A datação da gestação deve sempre priorizar a ultrassonografia mais precoce disponível, preferencialmente a do primeiro trimestre (CCN), devido à menor variabilidade biológica fetal nesse período.
A determinação da idade gestacional (IG) é o pilar fundamental da assistência pré-natal. No caso clínico apresentado, a paciente está em sua quinta gestação com quatro cesáreas prévias, apresentando sangramento vaginal e feto em situação transversa (córmica). Estes dados sugerem fortemente Placenta Prévia, possivelmente associada a Acretismo Placentário devido às cicatrizes uterinas. Para o manejo adequado, o cálculo da IG deve ser feito a partir da USG de 04/06/2014 (12 semanas), que é a mais precoce. Fisiopatologicamente, o crescimento fetal no início da gestação é quase linear e pouco influenciado por patologias maternas, o que confere ao CCN alta fidedignidade. No cálculo: de 04/06 (12 sem) até 15/11, decorreram 164 dias (23 semanas e 3 dias). Somando-se às 12 semanas iniciais, a IG atual é de 35 semanas e 3 dias. Erros na datação podem levar a intervenções iatrogênicas ou atraso no diagnóstico de restrição de crescimento intrauterino.
A ultrassonografia realizada no primeiro trimestre, especificamente entre a 7ª e a 13ª semana e 6 dias, utiliza o Comprimento Cabeça-Nádega (CCN). Este parâmetro possui a menor variabilidade biológica entre os fetos, apresentando uma margem de erro de apenas 3 a 5 dias. À medida que a gestação avança para o segundo e terceiro trimestres, fatores genéticos, nutricionais e placentários aumentam a variação do crescimento fetal, tornando as medidas biométricas (como diâmetro biparietal e fêmur) menos precisas para determinar a idade gestacional real.
A conduta depende da idade gestacional no momento do exame e da magnitude da diferença. No primeiro trimestre, se a diferença for maior que 5 a 7 dias, a ultrassonografia deve ser utilizada para datar a gestação. No segundo trimestre (até 22 semanas), aceita-se uma diferença de até 10 dias. Se a paciente não possui DUM confiável, a primeira ultrassonografia realizada torna-se o parâmetro oficial para todo o acompanhamento pré-natal, não devendo ser alterada por exames subsequentes.
A idade gestacional precisa é crucial para definir a viabilidade fetal e a conduta obstétrica (expectante versus parto). Em pacientes com antecedentes de múltiplas cesáreas e sangramento indolor, como no caso clínico, a suspeita de placenta prévia e acretismo placentário é alta. Saber se o feto está em idade de prematuridade extrema ou termo direciona a necessidade de corticoterapia antenatal, sulfato de magnésio para neuroproteção e a logística de transferência para centros de alto risco.
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