INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um menino com 12 anos de idade é levado ao Pronto-Socorro de um hospital de referência por uma unidade de suporte avançado, após acidente de carro com colisão frontal. O paciente recebeu 2 litros de Ringer Lactato e foi mantido sob máscara de oxigênio a 10 L/min. Queixava se de dor abdominal difusa de forte intensidade e referia que estava usando cinto de segurança de dois pontos quando se acidentou. Ao exame físico, apresentou: pressão arterial = 80 x 60 mmHg; frequência cardíaca = 122 bpm; frequência respiratória = 26 irpm; Glasgow = 13; temperatura esofágica = 34,0 ºC. Os exames laboratoriais realizados na ocasião mostraram: Hb = 9,0 g/dL (valor de referência: 12 a 14 g/dL); Ht = 27% (valor de referência: 36 a 42%); fibrinogênio = 65 mg/dL (valor de referência: 150 a 400 mg/dL); INR = 1,7 (valor de referência: < 1,3); gasometria arterial com pH = 7,26 (valor de referência: 7,35 a 7,45), pO₂ = 222 mmHg (valor de referência: > 80 mmHg), pCO₂ = 29 mmHg (valor de referência: 35 a 45 mmHg), HCO₃ = 18 (valor de referência: 22 a 26); BE = -6 (valor de referência: +2 a -2); saturação de O₂ = 100% (valor de referência: > ou igual 94%); lactato = 3,8 (valor de referência: < 2). O resultado da tomografia de abdome do paciente mostrou lacerações esplênica e hepática grau IV, e grande distensão de alças de intestino delgado. Mesmo com transfusão maciça, o paciente evoluiu com episódios frequentes de hipotensão arterial. Nesse caso, as condutas indicadas são:
Hipotensão + Acidose + Hipotermia → Cirurgia de Controle de Danos (DCS).
Em pacientes com exaustão fisiológica (tríade da morte), a prioridade é o controle rápido de hemorragia e contaminação, postergando reparos definitivos.
O manejo do trauma grave evoluiu do conceito de 'reparo anatômico total' para o 'controle de danos'. Pacientes que apresentam sinais de falência fisiológica, como pH < 7.2, temperatura < 35°C e evidência laboratorial de coagulopatia (INR alargado, fibrinogênio baixo), não toleram tempos cirúrgicos prolongados. No caso apresentado, o paciente pediátrico apresenta todos os componentes da tríade letal, além de lesões de alto grau (IV) em fígado e baço. A conduta de laparotomia com esplenectomia (controle rápido), packing hepático (tamponamento de sangramento venoso/parenquimatoso) e peritoniostomia é a aplicação clássica da Fase 1 do Damage Control, visando salvar a vida através da estabilização biológica imediata.
A tríade letal consiste na combinação de acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia. Esses três fatores se retroalimentam: a acidose e a hipotermia prejudicam a cascata de coagulação, enquanto a hemorragia contínua piora a acidose e a perfusão, levando ao óbito se não houver intervenção rápida e interrupção do ciclo.
A DCS é dividida em três fases: 1) Laparotomia inicial abreviada para controle de hemorragia (packing/tamponamento) e contaminação; 2) Estabilização fisiológica em UTI (aquecimento, correção de coagulopatia e suporte ventilatório); 3) Reoperação planejada (geralmente 24-48h depois) para remoção de compressas e reparos definitivos.
A peritoniostomia (abdome aberto) é indicada na DCS para prevenir a síndrome compartimental abdominal, facilitar reoperações programadas ('second look') e permitir a expansão de alças intestinais edemaciadas devido à reposição volêmica maciça.
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