Cuidados Paliativos: Manejo de Infecções Agudas em Idosos

Santa Casa de Barra Mansa (RJ) — Prova 2016

Enunciado

Um homem de 75 anos, com quadro demencial avançado e câncer de próstata com metástases vertebrais, é trazido ao ambulatório médico. Os familiares relatam que há 5 dias diminuiu muito a ingesta alimentar, tem apresentado febre e notaram urina turva e de odor fétido. Foi orquiectomizado há 6 anos, recebe analgésicos comuns eventualmente, além de medicação anti-hipertensiva e haloperidol quando tem agitação. Dosagens recentes de PSA e cálcio são normais. O exame mostra um paciente que não contactua nem reconhece as pessoas, está emagrecido e levemente edemaciado, desidratado, taquicárdico, febril, com pressão arterial de 89 x 60 mmHg. Os familiares queixam-se das dificuldades que têm para mantê-lo bem cuidado e solicitam internação definitiva em uma hospital de cuidados paliativos. Não há previsão de vaga nesse tipo de hospital. A conduta médica mais adequada é:

Alternativas

1. A) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa, mas que, diante do quadro demencial avançado, não há sentido em iniciar antibiótico; indicar uma internação rápida apenas para hidratação parenteral e, em seguida, encaminhar o paciente para casa.
2. B) concordar com a internação definitiva, esclarecer que, diante do quadro neoplásico avançado, não há sentido em introduzir qualquer cuidado adicional e encaminhá-lo para espera da vaga hospitalar em casa.
3. C) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para hidratação e alimentação e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em casa.
4. D) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para hidratação, alimentação e administração de antibiótico e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em casa.
5. E) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa de gravidade relativa que requer internação, provavelmente breve, para hidratação e antibioticoterapia parenterais, e que, após esse período, deverá voltar para casa com os cuidados habituais.

Pérola Clínica

Paciente paliativo com intercorrência aguda tratável → Tratar a condição aguda para melhorar qualidade de vida, não abandonar o cuidado.

Resumo-Chave

Mesmo em pacientes com doença avançada e em cuidados paliativos, intercorrências agudas tratáveis, como uma infecção urinária com sinais de sepse, devem ser abordadas ativamente. O objetivo é aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida, sem necessariamente prolongar a vida de forma fútil, mas sim tratar o que é reversível e causa desconforto.

Contexto Educacional

Este caso ilustra um dilema comum na prática médica, envolvendo um paciente idoso com múltiplas comorbidades graves (demência avançada, câncer metastático) em um contexto de cuidados paliativos. Os cuidados paliativos são uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Isso inclui o tratamento de sintomas físicos, psicossociais e espirituais. O paciente apresenta sinais de uma intercorrência aguda tratável: uma provável infecção do trato urinário complicada por sepse (febre, taquicardia, hipotensão, alteração do estado mental, urina turva). Embora o paciente esteja em cuidados paliativos, isso não significa abandono terapêutico. Pelo contrário, o objetivo é aliviar o sofrimento. Uma infecção aguda que causa desconforto significativo e que é reversível deve ser tratada. A conduta mais adequada é oferecer tratamento para a intercorrência aguda, que neste caso envolve hidratação e antibioticoterapia parenterais para combater a sepse e a desidratação. Esta internação seria breve, com o objetivo de estabilizar o paciente e melhorar sua qualidade de vida, permitindo que ele retorne ao ambiente familiar com os cuidados habituais após a resolução do quadro agudo. É fundamental explicar claramente à família os objetivos do tratamento, diferenciando o tratamento da intercorrência aguda do tratamento curativo da doença de base, e reafirmar o compromisso com os cuidados paliativos contínuos.

Perguntas Frequentes

Como identificar uma infecção urinária em um paciente idoso com demência avançada?

Em idosos com demência, os sintomas clássicos podem estar ausentes. Sinais de alerta incluem alteração aguda do estado mental (delirium), febre, piora da incontinência, recusa alimentar e urina turva/fétida. O diagnóstico requer urocultura.

Qual a importância da hidratação e antibioticoterapia parenteral neste caso?

A hidratação parenteral é crucial para corrigir a desidratação e a hipotensão, enquanto a antibioticoterapia parenteral é necessária para tratar a infecção urinária que está causando a sepse. Ambos visam estabilizar o paciente e aliviar o sofrimento agudo.

Qual o papel da família na tomada de decisão em pacientes com demência avançada?

A família desempenha um papel fundamental como procuradora de saúde, representando os desejos e valores do paciente. A comunicação clara sobre o prognóstico, os objetivos do tratamento e as opções de cuidado é essencial para uma tomada de decisão compartilhada e ética.

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