DPOC Avançado: Manejo da Dispneia em Cuidados Paliativos

SEMUSA (SMS) Macaé — Prova 2021

Enunciado

No plantão noturno, você é chamado para avaliar paciente, 73 anos, portador de DPOC com queixa de dispneia importante em repouso. No prontuário estão registradas as seguintes informações: paciente dependente para atividades de vida diária (deambulação, banho, higiene e vestuário), com necessidade de oxigênio suplementar em repouso, quatro internações nos últimos seis meses, cor pulmonale. Paciente, de acordo com abordagem paliativa, não desejando ser mantido vivo artificialmente. Ao exame, paciente deitado no leito, vigil, orientado, acompanhado da esposa, emagrecido, queixa se de desconforto e dispneia em repouso com frequência respiratória 36 irpm, tosse frequente com secreção clara e sem odor. MVUA, com sibilos bibasais. Saturação com O2 2L/min 90%. TC de tórax sem sinais de infecção ou congestão. Paciente não faz uso prévio de opióides. Qual a conduta inicial mais adequada?

Alternativas

1. A) Colher gasometria arterial e intubar o paciente e transferi-lo para CTI.
2. B) Colher gasometria arterial, aumentar O2 para 4L/min associado a broncodilatadores e, se o paciente mantiver queixas, intubar o paciente. Solicitar hemograma, proteína C reativa, hemoculturas, angiotomografia de tórax para afastar complicações como tromboembolismo pulmonar e bronquiectasia infectada.
3. C) Reposicionar o paciente no leito, iniciar ventilação não invasiva associado a broncodilatadores e, se mantiver queixa de dispneia, iniciar bomba infusora de morfina 1mg/ml com titulação da dose até sedação do paciente e fazer reavaliações frequentes até controle dos sintomas. Associar antibioticoterapia empírica.
4. D) Reposicionar paciente no leito, iniciar ventilação não invasiva associado a broncodilatadores, iniciar morfina 5mg via oral de 4/4h e associar com midazolam 10mg em 24h, manter O2 a 2L/min, explicar a possibilidade de sedação ao paciente e à esposa e fazer reavaliações frequentes até controle dos sintomas.
5. E) Conversar em particular com a esposa e esclarecer a gravidade do paciente. Caso esta esteja de acordo, intubar o paciente e transferi-lo para CTI.

Pérola Clínica

DPOC avançado com dispneia refratária em cuidados paliativos → Otimizar VNI e broncodilatadores, iniciar opioides (morfina) e benzodiazepínicos (midazolam) para controle sintomático, com comunicação clara.

Resumo-Chave

Em pacientes com DPOC avançado em cuidados paliativos e dispneia refratária, o foco é o controle sintomático. Opióides como a morfina são eficazes para reduzir a percepção da dispneia, e benzodiazepínicos podem auxiliar na ansiedade associada, sempre com comunicação transparente com paciente e família.

Contexto Educacional

Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em estágio avançado frequentemente experimentam dispneia refratária, um sintoma debilitante que impacta significativamente a qualidade de vida. Em um contexto de cuidados paliativos, onde o foco é o alívio do sofrimento e o respeito à autonomia do paciente, a abordagem terapêutica se distancia das medidas curativas e invasivas. É crucial reconhecer os sinais de doença avançada, como múltiplas internações, dependência para atividades de vida diária e cor pulmonale. O manejo da dispneia em DPOC avançado envolve uma abordagem multifacetada. Inicialmente, otimizar o posicionamento do paciente, a oxigenoterapia e o uso de broncodilatadores é fundamental. A ventilação não invasiva (VNI) pode ser uma ferramenta útil para aliviar o desconforto respiratório, desde que o paciente a tolere e esteja alinhada com seus desejos. No entanto, quando essas medidas não são suficientes, a introdução de opioides, como a morfina, torna-se essencial. A morfina atua no sistema nervoso central, reduzindo a percepção da dispneia, mesmo em doses baixas e na ausência de dor. Adicionalmente, benzodiazepínicos como o midazolam podem ser associados para controlar a ansiedade e o pânico frequentemente associados à dispneia severa. A comunicação clara e empática com o paciente e a família sobre os objetivos do tratamento, incluindo a possibilidade de sedação para conforto, é imperativa. O planejamento antecipado de cuidados, que reflete os desejos do paciente, deve guiar todas as decisões, priorizando o conforto e a dignidade acima de intervenções que prolonguem a vida artificialmente sem benefício real.

Perguntas Frequentes

Qual o papel da morfina no manejo da dispneia em cuidados paliativos?

A morfina é um opioide eficaz para reduzir a percepção da dispneia em pacientes com doenças respiratórias avançadas, mesmo na ausência de dor, atuando no sistema nervoso central para diminuir a sensação de falta de ar.

Quando a ventilação não invasiva (VNI) é indicada em DPOC avançado paliativo?

A VNI pode ser utilizada para aliviar a dispneia e melhorar a oxigenação em exacerbações agudas de DPOC, mesmo em contexto paliativo, desde que o paciente esteja confortável e cooperativo, e que esteja alinhado com seus desejos.

Como a comunicação com o paciente e a família influencia a conduta paliativa?

A comunicação transparente e empática é fundamental para alinhar as expectativas, respeitar a autonomia do paciente e garantir que as decisões de tratamento reflitam seus valores e desejos, especialmente em relação a medidas de suporte de vida.

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