USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Homem, 82 anos de idade, acamado há 10 anos por demência vascular após episódio de AVC isquêmico extenso. É totalmente dependente para as atividades básicas da vida diária e não contactua com as pessoas há cerca de 1 ano. É cuidado pela filha. Há 2 anos apresenta disfagia para sólidos e há 6 meses para líquidos. Comparece ao Pronto-Socorro com história de queda do estado geral e recusa da alimentação via oral há 3 dias. No atendimento inicial, apresentava-se em mau estado geral, descorado ++/4+, desidratado +++/+4, com roncos de transmissão, FR 30 irpm, oximetria sem captura, com respiração ruidosa, extremidades frias e mal perfundidas, FC 130 bpm e PA 72 x 40 mmHg. A equipe da sala de emergência aborda a filha sobre a compreensão do quadro atual e ela entende que o pai está próximo ao final da vida e não deseja que ele sofra, mas está muito preocupada por ele não estar conseguindo comer. Qual é a conduta com relação à alimentação nesta fase?
Demência avançada + disfagia + fim de vida → Jejum e conforto, evitar intervenções invasivas.
Em pacientes com demência avançada e no fim da vida, a recusa alimentar e a disfagia são comuns. A alimentação e hidratação artificiais não prolongam a vida, não melhoram o conforto e aumentam o risco de complicações como pneumonia aspirativa. O foco deve ser no conforto e na dignidade do paciente.
Os cuidados paliativos em pacientes com demência avançada são cruciais para garantir dignidade e conforto no fim da vida. A demência vascular, como no caso, é uma condição progressiva que leva à dependência total e, eventualmente, à incapacidade de se alimentar. A compreensão de que a recusa alimentar e a disfagia são eventos naturais no processo de morrer é fundamental. Nesses estágios avançados, a nutrição e hidratação artificiais, como sondas nasoenterais ou soros, não demonstram prolongar a vida nem melhorar a qualidade de vida. Pelo contrário, podem aumentar o risco de complicações como pneumonia aspirativa, úlceras de pressão e desconforto. A decisão de não intervir agressivamente, focando no manejo de sintomas e no conforto, é uma prática baseada em evidências e princípios éticos. A comunicação com a família é vital, explicando que a "fome" e a "sede" percebidas são diferentes no contexto terminal e que o foco é aliviar o sofrimento. A conduta correta envolve manter o paciente em jejum, com higiene oral rigorosa para conforto da boca seca, e manejo de outros sintomas como dor e dispneia, sempre respeitando a autonomia e os desejos previamente expressos ou inferidos do paciente.
Sinais incluem declínio funcional progressivo, disfagia grave, recusa alimentar, infecções recorrentes, perda de peso significativa e incapacidade de se comunicar.
A alimentação artificial não prolonga a vida, não previne pneumonia aspirativa e pode causar desconforto, agitação e necessidade de contenção, sem benefício comprovado na qualidade de vida.
A desidratação terminal é parte do processo fisiológico de morte, e a hidratação agressiva não reverte o quadro, podendo causar sobrecarga hídrica. O foco é no conforto e na boca seca.
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